#Knie-update 168. Psychologie en uitkomsten na knieprothesen

Een knieprothese is een succesvolle behandeling voor de pijn bij een eindstadium van knie-artrose. De literatuur laat zien dat 10-15% van de patiënten minder tevreden is na deze ingreep. Allerlei factoren spelen hierbij een rol zoals verwachtingen, voorlichting, geslacht (vrouwen zijn minder vaak tevreden dan mannen) en leeftijd (jongere mensen ervaren meer beperkingen in activiteiten dan oudere mensen). Het is moeilijk te voorspellen welke patiënten tevreden of minder tevreden zullen zijn met een knieprothese. In de laatste editie van het peer reviewed tijdschrift Knee Surgery Sports Traumatology, Arthroscopy zijn er een aantal studies gepubliceerd  die hebben gekeken naar psychologische factoren in relatie tot uitkomst en tevredenheid na knieprothesen.

Alattas et al. hebben een systematic review verricht naar dit onderwerp. Voorspellende factoren voor een slechtere uitkomst na een knieprothese zijn pre-operatieve angst, depressie, pijn en slechte kniefunctie. De auteurs adviseren een psychologische screening voor de operatie.

Torres-Claramunt et al. beschrijven dat depressieve patiënten meer pijn ervaren postoperatief. Op de langere termijn waren de uitkomsten echter vergelijkbaar met niet-depressieve patiënten met een knieprothese.

Filardo et al. hebben aangetoond dat angst voor bewegen (kinesofobie) de uitkomst na een knieprothese beïnvloedt onafhankelijk van andere psychologische of fysieke factoren. Vooral bij vrouwen was kinesofobie bepalend voor een slechte uitkomst met ook een aanvullende negatieve interactie met angst en depressie.

“Pain-anxiety scores” zijn nog geen vast onderdeel van een pre-operatieve voorbereiding voor een knieprothese operatie. Mogelijk dat invoering hiervan kan leiden tot betere herkenning van risicogroepen met aanvullend op maat voorlichting voor deze patiënten voor een betere uitkomst na knieprothese.

Referenties:

  1. Alattas SA et al. Greater pre-operative anxiety, pain and poorer function predict a worse outcome of a total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(11):3403
  2. Torres-Claramunt R. et al. Depressed patients feel more pain in the short term after total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(11):3411
  3. Filardo G. Kinesophobia and depression affect total knee arthroplasty outcome in a multivariate analysis of psychological and physical factors in 200 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(11):3417
Advertenties

#Knie-update 167. Knieprothese en operatietechniek deel 2

In navolging van mijn #Knie-update 164 zijn er in juni 2017 twee studies gepubliceerd die de meerwaarde van Patient Specific Instruments (PSI) bij knieprothese-operaties niet onderschrijven. Bij deze PSI techniek wordt voor de operatie een CT of MRI scan gemaakt van de knie om “op maat” zaagmodellen te maken voor de operatie.

Fitz et al.[1] hebben een studie verricht naar de rotatie van de femurcomponent van de knieprothese bij CT gebaseerde PSI techniek versus een conventionele gap balancing techniek. De auteurs adviseren om niet blind te varen op de PSI techniek tijdens de operatie wegens een groot aantal afwijkingen bij plaatsen van de femurcomponent volgens de PSI techniek. Levy et al.[2]  hebben gekeken naar de nauwkeurigheid van de zaagvlakken tijdens de operatie op basis van PSI techniek bij totale knieprothesen. Zij concluderen dat PSI maar een matige nauwkeurigheid van 62,3% laat zien. Het tibia PSI zaagblok was minder betrouwbaar dan het femorale PSI zaagblok. De auteurs adviseren dat de chirurg goed de positie en zaagvlakken controleert tijdens de operatie en evt aanpast. De rol van de ervaren orthopedisch chirurg tijdens de knieprothese-operatie blijkt nog essentieel.

 

Referenties:

  1. Fitz et al. Femoral rotation in total knee arthroplasty: a comparison of patient individualized jigs with gap balancing in relation to anatomic landmarks. Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 2017;25:1712-19
  2. Levy et al. The accuracy of bony resection from patient-specific guides during total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 2017;25:1678-85

#Knie-update 166. Kans op reruptuur na voorste kruisbandoperatie groter < 2 jaar

Een scheur van de voorste kruisband is een ernstig knieletsel voor actieve (top)sporters. Een operatie (voorste kruisbandreconstructie) is geïndiceerd bij instabiliteit van de knie. Een nieuwe scheur van deze reconstructie is een nog ernstiger letsel voor de sporter nadat hij/zij een langere periode heeft gerevalideerd na de eerste operatie. Een recente review van Nagelli et al. [1] heeft aangetoond dat de kans op een nieuwe scheur (reruptuur) van de voorste kruisband, na een eerdere operatie, schrikbarend hoog is. De auteurs tonen aan dat een derde van de jongere sporters bij terugkeer naar sport risico loopt op een nieuwe scheur van de voorste kruisbandreconstructie. De kans op een nieuwe scheur na een eerdere operatie is het grootst binnen 2 jaar na de operatie. Mijn eerdere publicaties en proefschrift (2016) naar o.a. de biologische rijping van de voorste kruisband graft na operatie hebben dit eerder al bevestigd.[2-6] Tot 2 jaar na de operatie blijkt de remodellering van de graft zichtbaar waarbij nog geen volledig herstel heeft plaats gevonden.[2-6]
Vraag is dus wanneer terugkeer naar sport weer zo veilig mogelijk is na een voorste kruisbandoperatie. De recente review van Nagelli concludeert: “In this review, we present evidence in the literature that athletes achieve baseline joint health and function approximately 2 years after ACLR. We postulate that delay in returning to sports for nearly 2 years will significantly reduce the incidence of second ACL injuries.”[1]
Ondanks de veelvuldige publicaties over het onderwerp, zijn er nog geen richtlijnen ter bepaling van het moment van veilige terugkeer naar onbeperkte sportactiviteiten. Studies naar valide criteria hiervoor zijn noodzakelijk en bieden mogelijkheden voor verder onderzoek. Het identificeren van patiënt-specifieke fenotypes evenals sport-specifieke verschillen bij sporters kunnen bijdragen aan een betere revalidatie op maat na een VKB reconstructie.[2]
Momenteel coördineert de onderzoeksgroep van de Coöperatie Orthopedie Groot Eindhoven nieuwe promotieonderzoeken naar remodellering van voorste kruisbandgrafts ism met TU/e en Maxima Medisch Centrum. Samenvattend moeten deze onderzoekslijnen leiden tot (1) optimalisering van anatomie en functie van VKB reconstructies om de volledige mechanische sterkte van de originele VKB te herstellen; (2) ontwikkeling van biologische behandelingen die vooral in de vroege fasen van genezing van de VKB graft gunstige invloed hebben op de extracellulaire matrix remodellering zonder dat excessieve remodellering plaats vindt die de mechanische integriteit van het transplantaat kan verzwakken en; (3) betere differentiatie tussen ‘goede’ en ‘slechte’ remodelleringsprocessen, zodat de tijdsduur tot terugkeer naar sport zonder beperkingen kan worden verminderd.[2]
Referenties:
1.  Nagelli, C.V. & Hewett, T.E. Sports Med (2017) 47: 221. doi:10.1007/s40279-016-0584-z
2. Janssen RPA. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction & Accelerated Rehabilitation. Hamstring Tendons, Remodelling and Osteoarthritis.
PhD Thesis Maastricht University May 26, 2016 ISBN/EAN 978-90-9029644-9
3. Janssen RPA & Scheffler SU. Graft Remodeling & Ligamentization after ACL Reconstruction. in Prodromos CC. The Anterior Cruciate Ligament: Reconstruction and Basic Science. 2nd ed. Philadelphia, USA: Saunders, an Imprint of Elsevier, Inc.; 2017
4. Janssen RPA & Scheffler SU. Remodeling of hamstring tendon grafts after ACL reconstruction. In Siebold, Dejour, Zaffagnini, Eds. Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction – A Practical Surgical Guide (Springer 2014) Chapter 25:257-266
5. Janssen RPA &Scheffler SU. Intra-articular remodelling of hamstring tendon grafts after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2014) 22:2102–2108
6. Janssen RPA, Wijk vder J, Fiedler A, Schmidt T, Sala HAGM, Scheffler SU. Remodelling of human hamstring autografts after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19:1299-1306

#Knie-update 165. Patiënttevredenheid na knieprothese afhankelijk van verwachtingen

De laatste maanden is er een hernieuwde wetenschappelijke interesse naar de tevredenheid van patiënten met een knieprothese (kunstknie). In eerdere #Knie-updates is beschreven dat 10-15% van patiënten minder tevreden is met hun knieprothese. Jongere vrouwen blijken het minst tevreden. In een recente studie lieten Newman et al. zien dat vrouwen ook meer risico hebben op verminderde kniebuiging in vergelijking met mannen.[1] De auteurs benadrukken het belang van goede voorlichting: “Women should be counseled on potential need for prolonged physical therapy after surgery.”[1]

De mate van tevredenheid na een knieprothese wordt hoofdzakelijk bepaald door de verwachtingen van de patiënt. Dit onderstreept Prof. dr. Jan Victor in een recente lezing: “The strongest predictor of dissatisfaction was the fact [that] the expectations of the patients for the result and outcome of the operation were not met.” [2]
Onze onderzoeksgroep heeft deze maand een studie gepubliceerd over de verwachtingen na een knieprothese middels een enquête onder de leden van de Nederlandse Werkgroep Knie (Nederlandse Orthopaedische Vereniging).[3] De orthopedisch chirurgen vonden dat er wel een verbetering is te verwachten van pijn, functie, activiteiten niveau en psychologisch welbevinden na een knieprothese-operatie, maar dat terugkeer naar fysiek inspannende activiteiten minder waarschijnlijk is.[3]

De juiste voorlichting is dus belangrijk voor een een goede patenttevredenheid na een knieprothese-operatie. Veel ziekenhuizen in Nederland geven voorlichting aan patiënten die een knie-prothese krijgen. Maar wat is de juiste voorlichting? Helaas blijkt goed wetenschappelijk onderzoek schaars over dit onderwerp. In juli 2016 is hiervoor de EKSPECT studie gestart door promovendus J. Tolk, aios orthopedie in het Máxima Medisch Centrum Eindhoven-Veldhoven. De EKSPECT studie beoogt een realistischer verwachtingspatroon met als doel verhoging van de patiënttevredenheid na een knieprothese. Wordt vervolgd…

Referenties:

  1. Newman JM, et al. Higher risk of decreased flexion after TKA found for women, minorities. J Arthroplasty. 2016;doi:10.1016/j.arth.2015.10.038.
  2. Victor J. Joint replacement for end-stage osteoarthritis: The holy grail?!
    Presented at: EULAR Annual Congress; June 8-11, 2016; London.
  3. Tolk JJ, van der Steen MC, Janssen RPA, Reijman M. Knee arthroplasty, what to expect? A survey of the members of the Dutch Knee Society on long-term recovery after total knee arthroplasty. J Knee Surg (accepted publication Sept 2016)

#Knie-update 164. Meerwaarde nieuwe knieprothese-operatietechniek?

Een knieprothese kan een goede oplossing zijn voor ernstige pijnklachten bij knie-artrose. Het juist plaatsen van een knieprothese blijkt afhankelijk van de ervaring van de orthopedisch chirurg en is van belang voor een goed resultaat op lange termijn. Patiënten vragen mij al enige tijd naar de meerwaarde van “patiënt-specifieke instrumentatie” bij een knieprothese-operatie. Hierbij worden vóór de operatie een CT of MRI scan gemaakt van de versleten knie. Aan de hand van deze scan worden vervolgens modelletjes gemaakt waarmee de orthopedisch chirurg tijdens de knieprothese-operatie de noodzakelijke zaagvlakken kan maken. De techniek wordt door diverse medische producenten verkocht. Het is al jaren op de markt en er is reeds veelvuldig onderzoek naar verricht. Hieruit is gebleken dat de nauwkeurigheid van deze operatietechniek niet beter is in vergelijking met de gebruikelijke operatietechniek. Nadeel is dat de orthopedisch chirurg blind moet vertrouwen op de juistheid van de zaagmodellen. Er is nog discussie of de techniek leidt tot een kortere operatietijd en winst voor het ziekenhuis.

Huijbregts et al. hebben recent een meta-analyse gepubliceerd van alle beschikbare literatuur over dit onderwerp. De auteurs komen tot de volgende conclusies betreffende patiënt-specifieke instrumentatie (PSI) bij knieprothesen t.o.v. de gebruikelijke operatietechniek:

  • PSI leidt niet tot een betere plaatsing van de knieprothese
  • PSI leidt niet tot betere patient reported outcome measures
  • PSI leidt niet tot een kortere operatietijd
  • PSI leidt tot gebruik van minder instrumentensets tijdens de operatie.

Referentie:
Huijbregts et al. Patient-specific instrumentation does not improve radiographic alignment or clinical outcomes after total knee arthroplasty. Acta Orthopaedica 2016;87(4):386-394

 

#Knie-update 109. Diagnose voorste kruisbandscheur: Lachman- of pivotshift test?

Een praktijkvoorbeeld: uw patiënt vertelt dat zij regelmatig een doorzakgevoel van de knie heeft. Bij lichamelijk onderzoek vindt u een Lachman test uitslag van 3-5 mm (volgens IKDC) met vaste aanslag, iets meer dan de contralatarale knie (0-2 mm). U bent niet onder de indruk van de mate van instabiliteit. Patiënte wordt een periode behandeld met fysiotherapie maar het doorzakgevoel blijft bestaan bij draaibewegingen, mn bij sport. Is er nu wel of geen probleem met de voorste kruisband?

Een voorste kruisband bestaat uit 2 functionele bundels met ieder een eigen functie: de anteromediale (AM) bundel die primair de voorachterwaartse stabiliteit van het onderbeen tov het bovenbeen verzorgt en een posterolaterale (PL) bundel met als functie rotatiestabiliteit van het onderbeen tov het bovenbeen. De Lachman test beoordeelt de functie van de AM bundel, de pivotshift test de functie van de PL bundel. Partiële letsels van de voorste kruisband kunnen voorkomen, waarbij de PL bundel defect is terwijl de AM bundel nog grotendeels functioneert  Dat is het geval in het praktijkvoorbeeld zoals boven beschreven. Een doorzakgevoel van de knie is met name het gevolg van een letsel van de  PL voorste kruisbandbundel. Voor meer details over de voorste kruisband verwijs ik naar mijn artikel in Physios 2011, te downloaden v

Knie-update #163. Amateur naar profvoetballer? Pas op kruisbanden…

De introductie van een nieuwe profvoetbal divisie leidde niet alleen tot een toegenomen training- en speelintensiteit, maar ook tot een toename van het aantal ernstige knieblessures. Dit concluderen Krutsch et al. in een Level II prospectieve studie naar de incidentie en ernst van knieblessures in Duitsland bij de overgang van topamateurs naar profvoetballers.

De auteurs volgden 408 spelers van 24 teams. Ze vergeleken de nieuwe profvoetballers met topamateurs. De trainingsexpositie steeg significant (p < 0 .001) in de nieuwe profdivisie  (335.3 uur per speler) vergeleken met topamateurs (286.6 uur per speler). De nieuwe profvoetballers kregen significant meer voorste kruisband- en achterste kruisbandletsels (= 0.04) vergeleken met de topamateurs.  Meer dan 90% van alle voorste- en achterste kruisbandscheuren vonden plaats bij spelers die minimaal 1 divisie lager hadden gespeeld in het voorgaande seizoen. Tevens waren de knieletsels ernstiger bij voetballers die meerdere blessures hadden gehad tijdens het seizoen.

De auteurs achten een specifiek letselpreventie-programma voor spelers met een intensiever trainings- en speelintensiteit noodzakelijk.

Referentie:
Krutsch W. et al. Increase in ACL and PCL injuries after implementation of a new professional football league. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2016) 24:2271-2279

vkb NL

Persbericht promotie RPA Janssen

 

P E R S B E R I C H T

Eindhoven, mei 2016

 

Niet te snel weer gaan sporten na een voorste kruisbandoperatie

Onderzoek in Máxima Medisch Centrum leidt tot wereldwijde aanpassing van fysiotherapieprotocollen

 

Een voorste kruisbandreconstructie wordt uitgevoerd bij instabiliteit van de knie na een sportblessure. Dit is de zesde meest uitgevoerde orthopedische operatie en wordt vaak verricht bij voetballers. Sporters zijn vaak binnen 6 maanden na de operatie weer actief. Uit onderzoek van orthopedisch chirurg en kniespecialist Rob Janssen van Máxima Medisch Centrum blijkt dat dit niet verstandig is, omdat de genezing van het kruisbandtransplantaat bij mensen langer blijkt te duren dan bij dieren. Het is wereldwijd voor het eerst dat dit onderzoek op deze schaal is verricht bij mensen.

Wekelijks hebben diverse top- en amateursporters een scheur van de voorste kruisband van de knie. Een letsel van de voorste kruisband kan leiden tot een instabiel gevoel van de knie met een verhoogd risico op schade aan de meniscus, kraakbeen en zijbanden van de knie. Naar schatting worden er in Nederland jaarlijks 8.000 voorste kruisbandreconstructies uitgevoerd. Dit aantal neemt jaarlijks toe, vooral bij vrouwen en bij jongeren onder de 20 jaar.

 

Biopt van kruisbandweefsel

De huidige revalidatieprotocollen na een kruisbandoperatie van de knie zijn gebaseerd op gegevens uit diermodellen. Uit het promotieonderzoek van Rob Janssen blijkt dat de tijd die een nieuwe kruisband nodig heeft om te herstellen bij mensen langer duurt dan bij dieren. Janssen vertelt: “Bij 67 patiënten met een voorste kruisbandreconstructie hebben we een biopt afgenomen van het middelste gedeelte van het voorste kruisbandweefsel. Bij de groep mensen waarbij 13 tot 24 maanden geleden een reconstructie plaatsvond was de myofibroblastdichtheid significant hoger. De aanwezigheid van myofibroblasten is kenmerkend voor een actief herstelproces. Bij dieren is het herstelproces 6 – 12 maanden.”


Aanpassing revalidatieprotocollen

Deze nieuwe inzichten van Janssen hebben geleid tot een wereldwijde aanpassing van de fysiotherapieprotocollen. Janssen: “Tegenwoordig is het advies om 9 tot 12 maanden te revalideren na een operatie alvorens weer onbeperkt te gaan sporten. Hierdoor is de kans om opnieuw de kruisband te scheuren veel kleiner. Er is vervolgonderzoek nodig om de exacte termijn te bepalen waarop onbeperkt sporten weer veilig is. Ik ben er trots op dat mijn onderzoek een bijdrage heeft geleverd aan de internationale sportgeneeskundige inzichten van dit letsel.” Rob Janssen promoveert op donderdag 26 mei 2016 op dit onderwerp aan de Universiteit Maastricht.


Máxima Medisch Centrum
 

Máxima Medisch Centrum (MMC) is een modern ziekenhuis met topfuncties waaronder complexe kniechirurgie, een intensive care voor te vroeg geboren baby’s en een afdeling voor complexe zwangerschappen. MMC werkt samen met de TU Eindhoven aan vernieuwing van medische technologie. Opleiden van specialisten doen we samen met de universiteiten van Maastricht en Nijmegen. Onze 3.500 medewerkers, onder wie circa 200 specialisten, zijn werkzaam op twee locaties: Eindhoven en Veldhoven. MMC is lid van de Vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ). Meer informatie: www.rpajanssen.nl en www.mmc.nl.

 

#Knie-update 162. Operatietechniek knieprothese & herstel

Een knieprothese is een goede behandeling voor ernstige pijnklachten bij het eindstadium van knie-artrose (slijtage). Bij een knieprothese-operatie worden de versleten kraakbeenoppervlakten van het dijbeen en scheenbeen vervangen door een kunstknie. Tijdens deze operatie moet de knieschijf (patella) van de voorkant naar de zijkant van de knie worden verplaatst om toegang te krijgen tot het kniegewricht. Hierbij kan de knieschijf worden omgeklapt (“eversion-technique”) of opzij worden gehouden (“non-eversion technique”). Deze laatste techniek is een standaard onderdeel bij een minimaal invasieve knieprotheseoperatie.

In maart 2016 hebben Yang et al. hebben een systematische review gepubliceerd die heeft gekeken naar de meerwaarde van een “non-eversion” ten opzichte van een “eversion” benaderingstechniek van de knieschijf tijdens een knieprothese-operatie. De auteurs concluderen dat de “non-eversion” techniek leidde tot significant kortere ziekenhuisopname, minder complicaties maar wel langere operatieduur. De mate van pijn na de operatie, stand van de knieprothese en positie van de knieschijf na de operatie waren niet verschillend tussen de twee technieken. De auteurs adviseren de “non-eversion” patellatechniek tijdens een knieprothese-operatie. De meerwaarde van deze operatietechniek voor de functie van de knie is nog onderwerp van discussie en hiervoor is verder onderzoek noodzakelijk.

Referentie:
Yang et al. Patellar non-eversion in primary TKA reduces the complication rate. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2016) 24:921-930.

DSC04226 NL

Orthopeed is the Future

Wat is en doet een orthopedisch chirurg? Video voor Tube Your Future door 5 leerlingen van 4 VWO van het Sondervick College Veldhoven met RPA Janssen, orthopedisch chirurg in het Máxima Medisch Centrum.