#Knie-update 170. Hyaluronzuur behandeling bij knie-artrose

Hyaluronzuur behandeling (injecties) bij knie-artrose is een controversieel onderwerp. Een eerdere landelijke richtlijn gaf aan geen effect van de behandeling te zien.

Op 24 november 2020 promoveert J. Hermans op zijn proefschrift Hyaluronic Acid in Knee Osteoarthritis, effectiveness and efficiency (Erasmus Universiteit Rotterdam). Een interessante conclusie uit dit proefschrift is dat het effectief kan zijn bij de behandeling van knie-artrose. Een van de studies toonde aan dat bij patiënten, behandeld met hyaluronzuur, een kunstknie operatie kon worden uitgesteld. Beste kandidaten voor deze behandeling lijken actieve patienten jonger dan 60 jaar met matige knie-artose, veel kniepijn en beperkte zweling van de knie. Dit is ook mijn ervaring met deze behandeling van kraakbeen-knieartrose bij (top)sporters en actieve patiënten. 

Link naar proefschrift dr. J. Hermans

#Knie-update 169. Voorste kruisbandscheur bij kinderen

Acuut letsel van de knie wordt veroorzaakt door een contact trauma (val of verkeersongeval) of door een non-contact trauma (distorsie, sportletsel). De grootste Nederlandse studie naar knieletsels bij 1273 kinderen tot 16 jaar liet zien dat er meestal sprake was van weke delenletsel (82%). Haemarthros van de knie werd gevonden bij 18% na knietrauma. Haemarthros van de knie kwam vaker voor bij toenemende leeftijd: 5.7% < 10 jaar, 17,9% bij 11-12 jaar en 30,3% bij 13-16 jaar. In de jongste groep was de oorzaak van de haemarthros een patellaluxatie of metafysaire fractuur. In de oudste groep kinderen betrof dit naast patellaluxaties ook intra-articulaire fracturen, ligamentair- en meniscusletsels. Tot de leeftijd van 13 jaar komen knieletsels bij jongens en meisjes evenveel voor, boven de 13 jaar 2x vaker bij jongens. Het merendeel van de letsels vindt plaats bij sportactiviteiten. De grotere deelname aan sportactiviteiten door steeds jongere kinderen heeft geleid tot een toename van het aantal traumatische knieletsels in de afgelopen 10 jaar.
Voorste kruisband (VKB) letsels bij kinderen zijn zeldzaam, in totaal <5% van alle VKB letsels. Ze komen meestal voor bij kinderen ouder dan 9 jaar.

Skeletleeftijd en groeischijven
Rond de knie bevinden zich de twee belangrijkste groeischijven van het lichaam, verantwoordelijk voor het overgrote deel van de lengtegroei. De pathologie in en rond het kniegebied is bij kinderen anders dan bij volwassenen doordat de groeischijven een zwakke schakel vormen in de bewegingsketen; zij bieden minder weerstand tegen inwerkend geweld dan het harde bot en de sterke ligamenten van de knie. De distale femur epifyse is de grootste en snelst groeiende groeischijf van het lichaam, verantwoordelijk voor 70% van de femurlengte en 40% van de lengte van het been. De proximale tibia groeischijf draagt voor 55% bij aan de lengte van de tibia en 25% van de totale beenlengte. Gemiddeld zorgen deze twee groeischijven respectievelijk voor 1 cm en 0,6 cm lengtegroei per been per jaar. De groeischijven sluiten bij meisjes op de leeftijd van 14-16 jaar, bij jongens 16-18 jaar. De kalenderleeftijd komt niet altijd overeen met de skeletleeftijd (= potentiële restgroei van het kind). De skeletleeftijd wordt in NL bepaald door een röntgenfoto van de hand te maken. Beschadiging van deze groeischijven (door trauma of een VKB operatie) kan dus grote consequenties hebben voor de lengtegroei met name bij een jonger kind. In het voordeel van het kind werken daarentegen het meer vervormbare bot en de veerkracht van het dikke intra-articulaire kraakbeen.

Voorste kruisband (VKB) letsels bij kinderen
Er bestaan 2 soorten VKB letsels bij kinderen: eminentiafracturen (avulsiefractuur VKB uit tibia) en ligamentaire letsels (partieel of complete ruptuur).

1. Eminentia fractuur:
   Niet gedislokeerde avulsiefracturen van de tibia (eminentiafractuur) worden conservatief behandeld met 6 weken bovenbeengipskoker in strekstand van de knie. Een CT scan na aanleggen van het gips kan de mate van dislokatie het beste afbeelden. Een gedislokeerde eminentiafractuur dient chirurgisch te worden gereponeerd en gefixeerd, gevolgd door gipsimmobilisatie van 6 weken. Malunions van eminentiafracturen kunnen leiden tot strekbeperkingen en knie-instabiliteit.
2. Ligamentair VKB letsel:
   Partieel ligamentair letsel van de VKB (< 50% scheur van de VKB) kan conservatief behandeld worden met een fysiotherapie oefenprogramma. Scheuren > 50% geven slechtere uitkomsten en meer kans op volledige rupturen bij kinderen.
   De behandeling van volledig ligamentaire VKB rupturen is controversieel. Er zijn twee mogelijkheden: 1) Conservatief behandelen met fysiotherapie, pivoterend sportverbod en evt. brace. Na uitgegroeid te zijn kan een VKB reconstructie plaats vinden bij blijvende instabiliteit; 2) VKB reconstructie bij open groeischijven.

Er zijn enkele case reports gepubliceerd waarin een spontaan herstel van een ligamentair VKB letsel is beschreven bij kinderen. In tegenstelling tot de achterste kruisband en de collateraalbandletsels, geneest een gescheurde VKB echter meestal niet. Recent zijn interessante publicaties verschenen over de behandeling van VKB letsels bij kinderen. Vooral de groep van kinderen met open groeischijven krijgt meer aandacht. In de nieuwe richtlijn Voorste Kruisbandletsel van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV 2018, momenteel in commentaarfase) zal voor het eerst advies worden gegeven over deze letsels bij kinderen. Ondanks de toenemende wetenschappelijke interesse in de afgelopen tien jaar is er nog steeds controverse over de beste behandeling van VKB letsels bij kinderen met open groeischijven.

Behandeling van VKB letsel bij kinderen met open groeischijven
De behandeling van kinderen met VKB letsel en open groeischijven vergt goede voorlichting over voor- en nadelen aan kind, ouders en sportbegeleiders. De behandeldoelen zijn:

1. Herstel van een stabiele, goed functionerende knie voor een gezonde actieve levensstijl gedurende de rest van zijn/haar leven
2. Vermindering van de impact van bestaand of risico op verdere schade aan meniscus en kraakbeen, artrose en de noodzaak tot operaties
3. Minimaliseren van risico op groeistoornissen en misvormingen van femur en tibia

Conservatieve behandeling
Revalidatie met adequate fysiotherapie (evt aangevuld met een kniebrace) kan een goede optie zijn. De principes van revalidatie zijn hetzelfde met of zonder VKB reconstructie. In Scandinavië is op basis van “copers” en “non-copers” een algoritme ontwikkeld met functionele en subjectieve patiëntparameters om te bepalen welke kinderen veilig kunnen worden toegestaan te sporten totdat ze uitgegroeid zijn. Dezelfde onderzoeksgroep (Moksnes et al.) heeft de enige observationele studie verricht naar secundaire letsels van niet-operatieve behandeling. In een prospectief cohort van 46 kinderen met open groeischijven bleek dat twee derde van de kinderen hun activiteiten konden voortzetten zonder klachten van instabiliteit noch secundaire letsels die een operatieve behandeling behoefden. De auteurs concluderen dat deze multidisciplinaire conservatieve behandeling de tijd kan overbruggen tot de kinderen zijn uitgegroeid.
Keerzijde van een conservatieve behandeling is de mogelijke noodzaak tot sportaanpassing. Tevens hebben diverse auteurs gerapporteerd dat een conservatieve behandeling van een VKB scheur van een kind met open groeischijven leidt tot meer secundaire meniscus- en kraakbeenletsels indien de kinderen weer gingen sporten.

Operatieve behandeling
In het laatste IOC consensus worden de volgende indicaties gesteld voor een VKB reconstructie bij kinderen:

1. Hechten van een begeleidend meniscusletsel of kraakbeen fixatie
2. Persisterende instabiliteit na adequate conservatieve behandeling
3. Onacceptabele restricties in (sport)activiteiten om “giving-way” te beperken.

De nieuwe richtlijn Voorste Kruisbandletsel toont enige evidentie dat de kans op terugkeer naar sport groter lijkt voor kinderen die geopereerd zijn ten opzichte van kinderen die conservatief behandeld zijn. Ook een recente systematische review van Kay et al. toont aan dat >90% van kinderen en adolescenten terugkeren naar sport na een VKB reconstructie. Senorski et al. beschrijven echter dat er maar weinig kinderen het niveau van topsport halen na een VKB ruptuur (met of zonder operatie).
Keerzijde van een VKB reconstructie bij kinderen is een hogere reruptuur kans tov volwassenen. Wetenschappelijk is aangetoond dat kinderen tot 8x meer kans maken op een reruptuur van de VKB reconstructie onder de leeftijd van 18 jaar. Deze hoge reruptuur kans wordt bevestigd in Scandinavische registers. In de leeftijdsgroep van 13-15 jaar vond 6,7% VKB revisie-operaties plaats ten opzichte van 2% bij volwassenen. De combinatie van leeftijd (13-19 jaar) en voetballen verhoogt het risico op een VKB revisie-operatie tot 3 keer in vergelijking met volwassenen. In langere follow-up van 10-15 jaar worden 15-25% rerupturen beschreven na VKB reconstructie bij kinderen met open groeischijven.

Chirurgische technieken
Deze worden ingedeeld afhankelijk van de locatie van de femorale en tibiale boortunnels: 1) transfysaire techniek met plaatsing van de tunnels door de groeischijven (fysis); 2) epifysiare procedure waarbij de tunnels in de femorale en tibiale epifyse worden geboord; 3) extra-epifysaire techniek, met plaatsing van de graft rondom de groeischijven; en 4) combinatie van deze technieken. Hamstringpezen zijn de voorkeursgraft voor een VKB reconstructie bij kinderen met open groeischijven. Het is van belang dat er geen botpluggen of schroeven door de groeischijf worden geplaatst. De keerzijde van VKB reconstructies bij het groeiende kind is het risico op groeistoornissen door hitte ontwikkeling of transfysair boren van tunnels. Deze percentages variëren van 2-24% afhankelijk van de nauwkeurigheid van de metingen. Er is nog maar weinig bekend over de graft ontwikkeling met de groei.

Samengevat is er nog geen overtuigend bewijs welke operatietechniek het beste gebruikt kan worden bij kinderen met open groeischijven. Tot op heden is er ook geen wetenschappelijk bewijs dat een VKB reconstructie de knie beschermt tegen knie-artrose op de langere termijn.

PROMS bij kinderen 
Patient Reported Outcome MeasureS (PROMS) zijn belangrijk voor het meten van het effect van de behandeling. Een recente systematische review van Dietvorst et al. naar psychometrische eigenschappen heeft aangetoond dat de Pedi-IKDC de beste PROM is bij kinderen tussen 6-18 jaar. Deze PROM is recent gevalideerd in Nederlands door van der Velden et al. Dietvorst et al. hebben recent een enquete gehouden onder de leden van de Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie. In de Nederlandse praktijk blijkt een grote variatie in zowel conservatieve als operatieve behandeling van kinderen met VKB letsel en open groeischijven. Dit is niet anders dan de rest van Europa bleek uit een recente studie van ESSKA. Er zijn nog veel vragen onbeantwoord voor de optimale zorg bij deze doelgroep. Het is van belang om het kind voor groeistoornissen te vervolgen na een VKB reconstructie tot het einde van de groei.

Hoe nu verder?
De controverse en toenemende incidentie van VKB letsels bij kinderen hebben geleid tot wetenschappelijke interesse in nieuwere operatieve technieken van primair herstel van de VKB met scaffolds (Bridge-Enhanced ACL Repair (BEAR). Er zijn nog geen lange termijn resultaten bekend van deze technieken.
Er is een noodzaak voor lange termijn prospectieve studies naar verschillende behandelalgoritmen voor kinderen met VKB letsels. Er zijn hiervoor diverse initiatieven. In Nederland wordt momenteel een registratiesysteem ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie. De onderzoeksgroep van Coöperatie Orthopedie Groot Eindhoven (COGE) heeft een onderzoekslijn VKB letsels bij kinderen. Martijn Dietvorst is één van mijn promovendi en verricht samen met diverse MSc studenten uitkomst studies na VKB letsels bij kinderen. Hierbij werkt COGE in Máxima Medisch Centrum o.a. samen met Aarhus University in Denemarken waar een landelijk VKB registratiesysteem reeds bestaat.
Maxima Medisch Centrum heeft een gespecialiseerde afdeling kinderorthopedie met een tertiaire verwijsfunctie voor groeistoornissen. In de follow-up is er een intensieve samenwerking met de kinderorthopedisch chirurgen voor evt behandeling van secundaire groeistoornissen na VKB reconstructies. Tevens ontwikkelen we samen met TU/e een Augmented Reality operatietechniek om de VKB operatie bij kinderen met open groeischijven veiliger te maken.
Máxima Medisch Centrum, als één van de expertisecentra voor kruisbandletsels bij volwassenen en kinderen, is ook partner in het nieuwe Europese Pediatric Acl Monitoring Initiative (PAMI) van ESSKA. Op het a.s. ESSKA congres in Glasgow (8-12 mei 2018, Schotland) ben ik op 12 mei voorzitter van de Instructional Course Lecture Pediatric injuries: treatment and challenges. Samen met Europese en Amerikaanse kinderkruisband-deskundigen op dit gebied zullen we de laatste update verzorgen van kennis en toekomstig onderzoek over VKB letsels bij kinderen met open groeischijven.

Samengevat is een VKB ruptuur een dramatisch trauma voor het actieve kind met open groeischijven. Er zijn vaak meer vragen dan antwoorden. De ervaring leert dat een open gesprek over de huidige stand van zaken, onzekerheden, controverses en relatieve wetenschappelijke kennis over het onderwerp, meestal leidt tot een verstandig besluit met actieve betrokkenheid van kind en ouders.

Referenties

1. Ardern CL et al. 2018 International Olympic Committee consensus statement on prevention, diagnosis and management of pediatric anterior cruciate ligament (ACL) injuries. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018;26:989-101
2. Arts SJ, Polak MPJ, Janssen RPA. Anterior cruciate ligament regeneration in an 8-year old patient. J Knee Surg Rep 2015;00:1-4
3. Dietvorst M, Reijman M, Groningen van B, Steen van der M, Janssen RPA. PROMs in pediatric knee ligament injury: use the PEDI-IKDC and avoid using adult PROMS. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. First Published Online September 19, 2017. DOI: 10.1007/s00167-017-4687-3
4. Dietvorst M, Reijman M, van Zutphen R, van den Bekerom MPJ, Meuffels DE, Somford MP, Janssen RPA. What is the current state of care for pediatric ACL-ruptures in the Netherlands: a survey. Submitted Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018
5. Janssen RPA, Lind M, Engebretsen L, Seil R, Moksnes H, Faunø P, Murray M. Pediatric injuries: treatment and challenges. Instructional Course Lecture Book ESSKA Glasgow 2018
6. Janssen RPA, Mourik van JBA. Knieletsels bij kinderen. In Kramer WLM, Bessems JHJM, Besselaar AT, Edwards M, e.a. Kindertraumachirurgie. Houten, Springer Nature-Bohn, Stafleu, Van Loghum, 2018, 2e herziene druk. ISBN 978 90 368 1869 8. NUR 871
7. Kay J, Memon M, Marx RG, Peterson D, Simunovic N, Ayeni OR. Over 90% of children and adolescents return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018;26:1019-1036
8. Meuffels DE, Diercks RL, Hoogeslag R, Brouwer RW, Janssen RPA, Leenhouts PA, Goedhart EA, Lenssen AF. Richtlijn Voorste Kruisbandletsel. NOV 2018 (commentaarfase bij diverse verenigingen)
9. Seil R, Theisen D, Moksnes H, Engebretsen L. ESSKA partners and the IOC join forces to improve children ACL treatment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018;26:983-984
10. Senorski EH, Weil R, Svantesson E, Feller JA, Webster KE, Engebretsen L, Spindler K, Siebold R, Karlsson J, Samuelsson K. “I never made it to the pros…” Return to sport and becoming an elite athlete after pediatric and adolescent anterior cruciate ligament injury-Current evidence and future directions. Knee Surg Sport Traumatol Arthroscopy 2018;26:1011-1018 
11. Velden CA, Steen van der MC, Leenders J, Douveren van FQMP, Janssen RPA,  Reijman M. Validation of the Dutch versions of the Pedi-IKDC and KOOS-Child. Submitted Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018

#Knie-update 168. Psychologie en uitkomsten na knieprothesen

Een knieprothese is een succesvolle behandeling voor de pijn bij een eindstadium van knie-artrose. De literatuur laat zien dat 10-15% van de patiënten minder tevreden is na deze ingreep. Allerlei factoren spelen hierbij een rol zoals verwachtingen, voorlichting, geslacht (vrouwen zijn minder vaak tevreden dan mannen) en leeftijd (jongere mensen ervaren meer beperkingen in activiteiten dan oudere mensen). Het is moeilijk te voorspellen welke patiënten tevreden of minder tevreden zullen zijn met een knieprothese. In de laatste editie van het peer reviewed tijdschrift Knee Surgery Sports Traumatology, Arthroscopy zijn er een aantal studies gepubliceerd  die hebben gekeken naar psychologische factoren in relatie tot uitkomst en tevredenheid na knieprothesen.

Alattas et al. hebben een systematic review verricht naar dit onderwerp. Voorspellende factoren voor een slechtere uitkomst na een knieprothese zijn pre-operatieve angst, depressie, pijn en slechte kniefunctie. De auteurs adviseren een psychologische screening voor de operatie.

Torres-Claramunt et al. beschrijven dat depressieve patiënten meer pijn ervaren postoperatief. Op de langere termijn waren de uitkomsten echter vergelijkbaar met niet-depressieve patiënten met een knieprothese.

Filardo et al. hebben aangetoond dat angst voor bewegen (kinesofobie) de uitkomst na een knieprothese beïnvloedt onafhankelijk van andere psychologische of fysieke factoren. Vooral bij vrouwen was kinesofobie bepalend voor een slechte uitkomst met ook een aanvullende negatieve interactie met angst en depressie.

“Pain-anxiety scores” zijn nog geen vast onderdeel van een pre-operatieve voorbereiding voor een knieprothese operatie. Mogelijk dat invoering hiervan kan leiden tot betere herkenning van risicogroepen met aanvullend op maat voorlichting voor deze patiënten voor een betere uitkomst na knieprothese.

Referenties:

1. Alattas SA et al. Greater pre-operative anxiety, pain and poorer function predict a worse outcome of a total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(11):3403
2. Torres-Claramunt R. et al. Depressed patients feel more pain in the short term after total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(11):3411
3. Filardo G. Kinesophobia and depression affect total knee arthroplasty outcome in a multivariate analysis of psychological and physical factors in 200 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(11):3417

#Knie-update 167. Knieprothese en operatietechniek deel 2

In navolging van mijn #Knie-update 164 zijn er in juni 2017 twee studies gepubliceerd die de meerwaarde van Patient Specific Instruments (PSI) bij knieprothese-operaties niet onderschrijven. Bij deze PSI techniek wordt voor de operatie een CT of MRI scan gemaakt van de knie om “op maat” zaagmodellen te maken voor de operatie.

Fitz et al.[1] hebben een studie verricht naar de rotatie van de femurcomponent van de knieprothese bij CT gebaseerde PSI techniek versus een conventionele gap balancing techniek. De auteurs adviseren om niet blind te varen op de PSI techniek tijdens de operatie wegens een groot aantal afwijkingen bij plaatsen van de femurcomponent volgens de PSI techniek. Levy et al.[2]  hebben gekeken naar de nauwkeurigheid van de zaagvlakken tijdens de operatie op basis van PSI techniek bij totale knieprothesen. Zij concluderen dat PSI maar een matige nauwkeurigheid van 62,3% laat zien. Het tibia PSI zaagblok was minder betrouwbaar dan het femorale PSI zaagblok. De auteurs adviseren dat de chirurg goed de positie en zaagvlakken controleert tijdens de operatie en evt aanpast. De rol van de ervaren orthopedisch chirurg tijdens de knieprothese-operatie blijkt nog essentieel.

 

Referenties:

1. Fitz et al. Femoral rotation in total knee arthroplasty: a comparison of patient individualized jigs with gap balancing in relation to anatomic landmarks. Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 2017;25:1712-19
2. Levy et al. The accuracy of bony resection from patient-specific guides during total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 2017;25:1678-85

#Knie-update 166. Kans op reruptuur na voorste kruisbandoperatie groter < 2 jaar

Een scheur van de voorste kruisband is een ernstig knieletsel voor actieve (top)sporters. Een operatie (voorste kruisbandreconstructie) is geïndiceerd bij instabiliteit van de knie. Een nieuwe scheur van deze reconstructie is een nog ernstiger letsel voor de sporter nadat hij/zij een langere periode heeft gerevalideerd na de eerste operatie. Een recente review van Nagelli et al. [1] heeft aangetoond dat de kans op een nieuwe scheur (reruptuur) van de voorste kruisband, na een eerdere operatie, schrikbarend hoog is. De auteurs tonen aan dat een derde van de jongere sporters bij terugkeer naar sport risico loopt op een nieuwe scheur van de voorste kruisbandreconstructie. De kans op een nieuwe scheur na een eerdere operatie is het grootst binnen 2 jaar na de operatie. Mijn eerdere publicaties en proefschrift (2016) naar o.a. de biologische rijping van de voorste kruisband graft na operatie hebben dit eerder al bevestigd.[2-6] Tot 2 jaar na de operatie blijkt de remodellering van de graft zichtbaar waarbij nog geen volledig herstel heeft plaats gevonden.[2-6]

Vraag is dus wanneer terugkeer naar sport weer zo veilig mogelijk is na een voorste kruisbandoperatie. De recente review van Nagelli concludeert: “In this review, we present evidence in the literature that athletes achieve baseline joint health and function approximately 2 years after ACLR. We postulate that delay in returning to sports for nearly 2 years will significantly reduce the incidence of second ACL injuries.”[1]

Ondanks de veelvuldige publicaties over het onderwerp, zijn er nog geen richtlijnen ter bepaling van het moment van veilige terugkeer naar onbeperkte sportactiviteiten. Studies naar valide criteria hiervoor zijn noodzakelijk en bieden mogelijkheden voor verder onderzoek. Het identificeren van patiënt-specifieke fenotypes evenals sport-specifieke verschillen bij sporters kunnen bijdragen aan een betere revalidatie op maat na een VKB reconstructie.[2]
Momenteel coördineert de onderzoeksgroep van de Coöperatie Orthopedie Groot Eindhoven nieuwe promotieonderzoeken naar remodellering van voorste kruisbandgrafts ism met TU/e en Maxima Medisch Centrum. Samenvattend moeten deze onderzoekslijnen leiden tot (1) optimalisering van anatomie en functie van VKB reconstructies om de volledige mechanische sterkte van de originele VKB te herstellen; (2) ontwikkeling van biologische behandelingen die vooral in de vroege fasen van genezing van de VKB graft gunstige invloed hebben op de extracellulaire matrix remodellering zonder dat excessieve remodellering plaats vindt die de mechanische integriteit van het transplantaat kan verzwakken en; (3) betere differentiatie tussen ‘goede’ en ‘slechte’ remodelleringsprocessen, zodat de tijdsduur tot terugkeer naar sport zonder beperkingen kan worden verminderd.[2]

Referenties:

1.  Nagelli, C.V. & Hewett, T.E. Sports Med (2017) 47: 221. doi:10.1007/s40279-016-0584-z
2. Janssen RPA. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction & Accelerated Rehabilitation. Hamstring Tendons, Remodelling and Osteoarthritis.

PhD Thesis Maastricht University May 26, 2016 ISBN/EAN 978-90-9029644-9
3. Janssen RPA & Scheffler SU. Graft Remodeling & Ligamentization after ACL Reconstruction. in Prodromos CC. The Anterior Cruciate Ligament: Reconstruction and Basic Science. 2nd ed. Philadelphia, USA: Saunders, an Imprint of Elsevier, Inc.; 2017
4. Janssen RPA & Scheffler SU. Remodeling of hamstring tendon grafts after ACL reconstruction. In Siebold, Dejour, Zaffagnini, Eds. Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction – A Practical Surgical Guide (Springer 2014) Chapter 25:257-266
5. Janssen RPA &Scheffler SU. Intra-articular remodelling of hamstring tendon grafts after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2014) 22:2102–2108
6. Janssen RPA, Wijk vder J, Fiedler A, Schmidt T, Sala HAGM, Scheffler SU. Remodelling of human hamstring autografts after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19:1299-1306

#Knie-update 165. Patiënttevredenheid na knieprothese afhankelijk van verwachtingen

De laatste maanden is er een hernieuwde wetenschappelijke interesse naar de tevredenheid van patiënten met een knieprothese (kunstknie). In eerdere #Knie-updates is beschreven dat 10-15% van patiënten minder tevreden is met hun knieprothese. Jongere vrouwen blijken het minst tevreden. In een recente studie lieten Newman et al. zien dat vrouwen ook meer risico hebben op verminderde kniebuiging in vergelijking met mannen.[1] De auteurs benadrukken het belang van goede voorlichting: “Women should be counseled on potential need for prolonged physical therapy after surgery.”[1]

De mate van tevredenheid na een knieprothese wordt hoofdzakelijk bepaald door de verwachtingen van de patiënt. Dit onderstreept Prof. dr. Jan Victor in een recente lezing: “The strongest predictor of dissatisfaction was the fact [that] the expectations of the patients for the result and outcome of the operation were not met.” [2]
Onze onderzoeksgroep heeft deze maand een studie gepubliceerd over de verwachtingen na een knieprothese middels een enquête onder de leden van de Nederlandse Werkgroep Knie (Nederlandse Orthopaedische Vereniging).[3] De orthopedisch chirurgen vonden dat er wel een verbetering is te verwachten van pijn, functie, activiteiten niveau en psychologisch welbevinden na een knieprothese-operatie, maar dat terugkeer naar fysiek inspannende activiteiten minder waarschijnlijk is.[3]

De juiste voorlichting is dus belangrijk voor een een goede patenttevredenheid na een knieprothese-operatie. Veel ziekenhuizen in Nederland geven voorlichting aan patiënten die een knie-prothese krijgen. Maar wat is de juiste voorlichting? Helaas blijkt goed wetenschappelijk onderzoek schaars over dit onderwerp. In juli 2016 is hiervoor de EKSPECT studie gestart door promovendus J. Tolk, aios orthopedie in het Máxima Medisch Centrum Eindhoven-Veldhoven. De EKSPECT studie beoogt een realistischer verwachtingspatroon met als doel verhoging van de patiënttevredenheid na een knieprothese. Wordt vervolgd…

Referenties:

1. Newman JM, et al. Higher risk of decreased flexion after TKA found for women, minorities. J Arthroplasty. 2016;doi:10.1016/j.arth.2015.10.038.
2. Victor J. Joint replacement for end-stage osteoarthritis: The holy grail?!
   Presented at: EULAR Annual Congress; June 8-11, 2016; London.
3. Tolk JJ, van der Steen MC, Janssen RPA, Reijman M. Knee arthroplasty, what to expect? A survey of the members of the Dutch Knee Society on long-term recovery after total knee arthroplasty. J Knee Surg (accepted publication Sept 2016)

#Knie-update 164. Meerwaarde nieuwe knieprothese-operatietechniek?

Een knieprothese kan een goede oplossing zijn voor ernstige pijnklachten bij knie-artrose. Het juist plaatsen van een knieprothese blijkt afhankelijk van de ervaring van de orthopedisch chirurg en is van belang voor een goed resultaat op lange termijn. Patiënten vragen mij al enige tijd naar de meerwaarde van “patiënt-specifieke instrumentatie” bij een knieprothese-operatie. Hierbij worden vóór de operatie een CT of MRI scan gemaakt van de versleten knie. Aan de hand van deze scan worden vervolgens modelletjes gemaakt waarmee de orthopedisch chirurg tijdens de knieprothese-operatie de noodzakelijke zaagvlakken kan maken. De techniek wordt door diverse medische producenten verkocht. Het is al jaren op de markt en er is reeds veelvuldig onderzoek naar verricht. Hieruit is gebleken dat de nauwkeurigheid van deze operatietechniek niet beter is in vergelijking met de gebruikelijke operatietechniek. Nadeel is dat de orthopedisch chirurg blind moet vertrouwen op de juistheid van de zaagmodellen. Er is nog discussie of de techniek leidt tot een kortere operatietijd en winst voor het ziekenhuis.

Huijbregts et al. hebben recent een meta-analyse gepubliceerd van alle beschikbare literatuur over dit onderwerp. De auteurs komen tot de volgende conclusies betreffende patiënt-specifieke instrumentatie (PSI) bij knieprothesen t.o.v. de gebruikelijke operatietechniek:

• PSI leidt niet tot een betere plaatsing van de knieprothese
• PSI leidt niet tot betere patient reported outcome measures
• PSI leidt niet tot een kortere operatietijd
• PSI leidt tot gebruik van minder instrumentensets tijdens de operatie.

Referentie:
Huijbregts et al. Patient-specific instrumentation does not improve radiographic alignment or clinical outcomes after total knee arthroplasty. Acta Orthopaedica 2016;87(4):386-394

 

#Knie-update 109. Diagnose voorste kruisbandscheur: Lachman- of pivotshift test?

Een praktijkvoorbeeld: uw patiënt vertelt dat zij regelmatig een doorzakgevoel van de knie heeft. Bij lichamelijk onderzoek vindt u een Lachman test uitslag van 3-5 mm (volgens IKDC) met vaste aanslag, iets meer dan de contralatarale knie (0-2 mm). U bent niet onder de indruk van de mate van instabiliteit. Patiënte wordt een periode behandeld met fysiotherapie maar het doorzakgevoel blijft bestaan bij draaibewegingen, mn bij sport. Is er nu wel of geen probleem met de voorste kruisband?

Een voorste kruisband bestaat uit 2 functionele bundels met ieder een eigen functie: de anteromediale (AM) bundel die primair de voorachterwaartse stabiliteit van het onderbeen tov het bovenbeen verzorgt en een posterolaterale (PL) bundel met als functie rotatiestabiliteit van het onderbeen tov het bovenbeen. De Lachman test beoordeelt de functie van de AM bundel, de pivotshift test de functie van de PL bundel. Partiële letsels van de voorste kruisband kunnen voorkomen, waarbij de PL bundel defect is terwijl de AM bundel nog grotendeels functioneert  Dat is het geval in het praktijkvoorbeeld zoals boven beschreven. Een doorzakgevoel van de knie is met name het gevolg van een letsel van de  PL voorste kruisbandbundel. Voor meer details over de voorste kruisband verwijs ik naar mijn artikel in Physios 2011, te downloaden v

Knie-update #163. Amateur naar profvoetballer? Pas op kruisbanden…

De introductie van een nieuwe profvoetbal divisie leidde niet alleen tot een toegenomen training- en speelintensiteit, maar ook tot een toename van het aantal ernstige knieblessures. Dit concluderen Krutsch et al. in een Level II prospectieve studie naar de incidentie en ernst van knieblessures in Duitsland bij de overgang van topamateurs naar profvoetballers.

De auteurs volgden 408 spelers van 24 teams. Ze vergeleken de nieuwe profvoetballers met topamateurs. De trainingsexpositie steeg significant (p < 0 .001) in de nieuwe profdivisie  (335.3 uur per speler) vergeleken met topamateurs (286.6 uur per speler). De nieuwe profvoetballers kregen significant meer voorste kruisband- en achterste kruisbandletsels (p = 0.04) vergeleken met de topamateurs.  Meer dan 90% van alle voorste- en achterste kruisbandscheuren vonden plaats bij spelers die minimaal 1 divisie lager hadden gespeeld in het voorgaande seizoen. Tevens waren de knieletsels ernstiger bij voetballers die meerdere blessures hadden gehad tijdens het seizoen.

De auteurs achten een specifiek letselpreventie-programma voor spelers met een intensiever trainings- en speelintensiteit noodzakelijk.

Referentie:
Krutsch W. et al. Increase in ACL and PCL injuries after implementation of a new professional football league. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2016) 24:2271-2279

Persbericht promotie RPA Janssen

P E R S B E R I C H T Eindhoven, mei 2016   Niet te snel weer gaan sporten na een voorste kruisbandoperatie Onderzoek in Máxima Medisch Centrum leidt tot wereldwijde aanpassing van fysiotherapieprotocollen   Een voorste kruisbandreconstructie wordt uitgevoerd bij instabiliteit van de knie na een sportblessure. Dit is de zesde meest uitgevoerde orthopedische operatie en wordt vaak verricht bij voetballers. Sporters zijn vaak binnen 6 maanden na de operatie weer actief. Uit onderzoek van orthopedisch chirurg en kniespecialist Rob Janssen van Máxima Medisch Centrum blijkt dat dit niet verstandig is, omdat de genezing van het kruisbandtransplantaat bij mensen langer blijkt te duren dan bij dieren. Het is wereldwijd voor het eerst dat dit onderzoek op deze schaal is verricht bij mensen. Wekelijks hebben diverse top- en amateursporters een scheur van de voorste kruisband van de knie. Een letsel van de voorste kruisband kan leiden tot een instabiel gevoel van de knie met een verhoogd risico op schade aan de meniscus, kraakbeen en zijbanden van de knie. Naar schatting worden er in Nederland jaarlijks 8.000 voorste kruisbandreconstructies uitgevoerd. Dit aantal neemt jaarlijks toe, vooral bij vrouwen en bij jongeren onder de 20 jaar.   Biopt van kruisbandweefsel De huidige revalidatieprotocollen na een kruisbandoperatie van de knie zijn gebaseerd op gegevens uit diermodellen. Uit het promotieonderzoek van Rob Janssen blijkt dat de tijd die een nieuwe kruisband nodig heeft om te herstellen bij mensen langer duurt dan bij dieren. Janssen vertelt: “Bij 67 patiënten met een voorste kruisbandreconstructie hebben we een biopt afgenomen van het middelste gedeelte van het voorste kruisbandweefsel. Bij de groep mensen waarbij 13 tot 24 maanden geleden een reconstructie plaatsvond was de myofibroblastdichtheid significant hoger. De aanwezigheid van myofibroblasten is kenmerkend voor een actief herstelproces. Bij dieren is het herstelproces 6 – 12 maanden.” Aanpassing revalidatieprotocollen Deze nieuwe inzichten van Janssen hebben geleid tot een wereldwijde aanpassing van de fysiotherapieprotocollen. Janssen: “Tegenwoordig is het advies om 9 tot 12 maanden te revalideren na een operatie alvorens weer onbeperkt te gaan sporten. Hierdoor is de kans om opnieuw de kruisband te scheuren veel kleiner. Er is vervolgonderzoek nodig om de exacte termijn te bepalen waarop onbeperkt sporten weer veilig is. Ik ben er trots op dat mijn onderzoek een bijdrage heeft geleverd aan de internationale sportgeneeskundige inzichten van dit letsel.” Rob Janssen promoveert op donderdag 26 mei 2016 op dit onderwerp aan de Universiteit Maastricht. Máxima Medisch Centrum  Máxima Medisch Centrum (MMC) is een modern ziekenhuis met topfuncties waaronder complexe kniechirurgie, een intensive care voor te vroeg geboren baby’s en een afdeling voor complexe zwangerschappen. MMC werkt samen met de TU Eindhoven aan vernieuwing van medische technologie. Opleiden van specialisten doen we samen met de universiteiten van Maastricht en Nijmegen. Onze 3.500 medewerkers, onder wie circa 200 specialisten, zijn werkzaam op twee locaties: Eindhoven en Veldhoven. MMC is lid van de Vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ). Meer informatie: www.rpajanssen.nl en www.mmc.nl.