#Knie-update 170. Hyaluronzuur behandeling bij knie-artrose

Hyaluronzuur behandeling (injecties) bij knie-artrose is een controversieel onderwerp. Een eerdere landelijke richtlijn gaf aan geen effect van de behandeling te zien.

Op 24 november 2020 promoveert J. Hermans op zijn proefschrift Hyaluronic Acid in Knee Osteoarthritis, effectiveness and efficiency (Erasmus Universiteit Rotterdam). Een interessante conclusie uit dit proefschrift is dat het effectief kan zijn bij de behandeling van knie-artrose. Een van de studies toonde aan dat bij patiënten, behandeld met hyaluronzuur, een kunstknie operatie kon worden uitgesteld. Beste kandidaten voor deze behandeling lijken actieve patienten jonger dan 60 jaar met matige knie-artose, veel kniepijn en beperkte zweling van de knie. Dit is ook mijn ervaring met deze behandeling van kraakbeen-knieartrose bij (top)sporters en actieve patiënten. 

Link naar proefschrift dr. J. Hermans

#Knie-update 169. Voorste kruisbandscheur bij kinderen

Acuut letsel van de knie wordt veroorzaakt door een contact trauma (val of verkeersongeval) of door een non-contact trauma (distorsie, sportletsel). De grootste Nederlandse studie naar knieletsels bij 1273 kinderen tot 16 jaar liet zien dat er meestal sprake was van weke delenletsel (82%). Haemarthros van de knie werd gevonden bij 18% na knietrauma. Haemarthros van de knie kwam vaker voor bij toenemende leeftijd: 5.7% < 10 jaar, 17,9% bij 11-12 jaar en 30,3% bij 13-16 jaar. In de jongste groep was de oorzaak van de haemarthros een patellaluxatie of metafysaire fractuur. In de oudste groep kinderen betrof dit naast patellaluxaties ook intra-articulaire fracturen, ligamentair- en meniscusletsels. Tot de leeftijd van 13 jaar komen knieletsels bij jongens en meisjes evenveel voor, boven de 13 jaar 2x vaker bij jongens. Het merendeel van de letsels vindt plaats bij sportactiviteiten. De grotere deelname aan sportactiviteiten door steeds jongere kinderen heeft geleid tot een toename van het aantal traumatische knieletsels in de afgelopen 10 jaar.
Voorste kruisband (VKB) letsels bij kinderen zijn zeldzaam, in totaal <5% van alle VKB letsels. Ze komen meestal voor bij kinderen ouder dan 9 jaar.

Skeletleeftijd en groeischijven
Rond de knie bevinden zich de twee belangrijkste groeischijven van het lichaam, verantwoordelijk voor het overgrote deel van de lengtegroei. De pathologie in en rond het kniegebied is bij kinderen anders dan bij volwassenen doordat de groeischijven een zwakke schakel vormen in de bewegingsketen; zij bieden minder weerstand tegen inwerkend geweld dan het harde bot en de sterke ligamenten van de knie. De distale femur epifyse is de grootste en snelst groeiende groeischijf van het lichaam, verantwoordelijk voor 70% van de femurlengte en 40% van de lengte van het been. De proximale tibia groeischijf draagt voor 55% bij aan de lengte van de tibia en 25% van de totale beenlengte. Gemiddeld zorgen deze twee groeischijven respectievelijk voor 1 cm en 0,6 cm lengtegroei per been per jaar. De groeischijven sluiten bij meisjes op de leeftijd van 14-16 jaar, bij jongens 16-18 jaar. De kalenderleeftijd komt niet altijd overeen met de skeletleeftijd (= potentiële restgroei van het kind). De skeletleeftijd wordt in NL bepaald door een röntgenfoto van de hand te maken. Beschadiging van deze groeischijven (door trauma of een VKB operatie) kan dus grote consequenties hebben voor de lengtegroei met name bij een jonger kind. In het voordeel van het kind werken daarentegen het meer vervormbare bot en de veerkracht van het dikke intra-articulaire kraakbeen.

Voorste kruisband (VKB) letsels bij kinderen
Er bestaan 2 soorten VKB letsels bij kinderen: eminentiafracturen (avulsiefractuur VKB uit tibia) en ligamentaire letsels (partieel of complete ruptuur).

1. Eminentia fractuur:
   Niet gedislokeerde avulsiefracturen van de tibia (eminentiafractuur) worden conservatief behandeld met 6 weken bovenbeengipskoker in strekstand van de knie. Een CT scan na aanleggen van het gips kan de mate van dislokatie het beste afbeelden. Een gedislokeerde eminentiafractuur dient chirurgisch te worden gereponeerd en gefixeerd, gevolgd door gipsimmobilisatie van 6 weken. Malunions van eminentiafracturen kunnen leiden tot strekbeperkingen en knie-instabiliteit.
2. Ligamentair VKB letsel:
   Partieel ligamentair letsel van de VKB (< 50% scheur van de VKB) kan conservatief behandeld worden met een fysiotherapie oefenprogramma. Scheuren > 50% geven slechtere uitkomsten en meer kans op volledige rupturen bij kinderen.
   De behandeling van volledig ligamentaire VKB rupturen is controversieel. Er zijn twee mogelijkheden: 1) Conservatief behandelen met fysiotherapie, pivoterend sportverbod en evt. brace. Na uitgegroeid te zijn kan een VKB reconstructie plaats vinden bij blijvende instabiliteit; 2) VKB reconstructie bij open groeischijven.

Er zijn enkele case reports gepubliceerd waarin een spontaan herstel van een ligamentair VKB letsel is beschreven bij kinderen. In tegenstelling tot de achterste kruisband en de collateraalbandletsels, geneest een gescheurde VKB echter meestal niet. Recent zijn interessante publicaties verschenen over de behandeling van VKB letsels bij kinderen. Vooral de groep van kinderen met open groeischijven krijgt meer aandacht. In de nieuwe richtlijn Voorste Kruisbandletsel van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV 2018, momenteel in commentaarfase) zal voor het eerst advies worden gegeven over deze letsels bij kinderen. Ondanks de toenemende wetenschappelijke interesse in de afgelopen tien jaar is er nog steeds controverse over de beste behandeling van VKB letsels bij kinderen met open groeischijven.

Behandeling van VKB letsel bij kinderen met open groeischijven
De behandeling van kinderen met VKB letsel en open groeischijven vergt goede voorlichting over voor- en nadelen aan kind, ouders en sportbegeleiders. De behandeldoelen zijn:

1. Herstel van een stabiele, goed functionerende knie voor een gezonde actieve levensstijl gedurende de rest van zijn/haar leven
2. Vermindering van de impact van bestaand of risico op verdere schade aan meniscus en kraakbeen, artrose en de noodzaak tot operaties
3. Minimaliseren van risico op groeistoornissen en misvormingen van femur en tibia

Conservatieve behandeling
Revalidatie met adequate fysiotherapie (evt aangevuld met een kniebrace) kan een goede optie zijn. De principes van revalidatie zijn hetzelfde met of zonder VKB reconstructie. In Scandinavië is op basis van “copers” en “non-copers” een algoritme ontwikkeld met functionele en subjectieve patiëntparameters om te bepalen welke kinderen veilig kunnen worden toegestaan te sporten totdat ze uitgegroeid zijn. Dezelfde onderzoeksgroep (Moksnes et al.) heeft de enige observationele studie verricht naar secundaire letsels van niet-operatieve behandeling. In een prospectief cohort van 46 kinderen met open groeischijven bleek dat twee derde van de kinderen hun activiteiten konden voortzetten zonder klachten van instabiliteit noch secundaire letsels die een operatieve behandeling behoefden. De auteurs concluderen dat deze multidisciplinaire conservatieve behandeling de tijd kan overbruggen tot de kinderen zijn uitgegroeid.
Keerzijde van een conservatieve behandeling is de mogelijke noodzaak tot sportaanpassing. Tevens hebben diverse auteurs gerapporteerd dat een conservatieve behandeling van een VKB scheur van een kind met open groeischijven leidt tot meer secundaire meniscus- en kraakbeenletsels indien de kinderen weer gingen sporten.

Operatieve behandeling
In het laatste IOC consensus worden de volgende indicaties gesteld voor een VKB reconstructie bij kinderen:

1. Hechten van een begeleidend meniscusletsel of kraakbeen fixatie
2. Persisterende instabiliteit na adequate conservatieve behandeling
3. Onacceptabele restricties in (sport)activiteiten om “giving-way” te beperken.

De nieuwe richtlijn Voorste Kruisbandletsel toont enige evidentie dat de kans op terugkeer naar sport groter lijkt voor kinderen die geopereerd zijn ten opzichte van kinderen die conservatief behandeld zijn. Ook een recente systematische review van Kay et al. toont aan dat >90% van kinderen en adolescenten terugkeren naar sport na een VKB reconstructie. Senorski et al. beschrijven echter dat er maar weinig kinderen het niveau van topsport halen na een VKB ruptuur (met of zonder operatie).
Keerzijde van een VKB reconstructie bij kinderen is een hogere reruptuur kans tov volwassenen. Wetenschappelijk is aangetoond dat kinderen tot 8x meer kans maken op een reruptuur van de VKB reconstructie onder de leeftijd van 18 jaar. Deze hoge reruptuur kans wordt bevestigd in Scandinavische registers. In de leeftijdsgroep van 13-15 jaar vond 6,7% VKB revisie-operaties plaats ten opzichte van 2% bij volwassenen. De combinatie van leeftijd (13-19 jaar) en voetballen verhoogt het risico op een VKB revisie-operatie tot 3 keer in vergelijking met volwassenen. In langere follow-up van 10-15 jaar worden 15-25% rerupturen beschreven na VKB reconstructie bij kinderen met open groeischijven.

Chirurgische technieken
Deze worden ingedeeld afhankelijk van de locatie van de femorale en tibiale boortunnels: 1) transfysaire techniek met plaatsing van de tunnels door de groeischijven (fysis); 2) epifysiare procedure waarbij de tunnels in de femorale en tibiale epifyse worden geboord; 3) extra-epifysaire techniek, met plaatsing van de graft rondom de groeischijven; en 4) combinatie van deze technieken. Hamstringpezen zijn de voorkeursgraft voor een VKB reconstructie bij kinderen met open groeischijven. Het is van belang dat er geen botpluggen of schroeven door de groeischijf worden geplaatst. De keerzijde van VKB reconstructies bij het groeiende kind is het risico op groeistoornissen door hitte ontwikkeling of transfysair boren van tunnels. Deze percentages variëren van 2-24% afhankelijk van de nauwkeurigheid van de metingen. Er is nog maar weinig bekend over de graft ontwikkeling met de groei.

Samengevat is er nog geen overtuigend bewijs welke operatietechniek het beste gebruikt kan worden bij kinderen met open groeischijven. Tot op heden is er ook geen wetenschappelijk bewijs dat een VKB reconstructie de knie beschermt tegen knie-artrose op de langere termijn.

PROMS bij kinderen 
Patient Reported Outcome MeasureS (PROMS) zijn belangrijk voor het meten van het effect van de behandeling. Een recente systematische review van Dietvorst et al. naar psychometrische eigenschappen heeft aangetoond dat de Pedi-IKDC de beste PROM is bij kinderen tussen 6-18 jaar. Deze PROM is recent gevalideerd in Nederlands door van der Velden et al. Dietvorst et al. hebben recent een enquete gehouden onder de leden van de Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie. In de Nederlandse praktijk blijkt een grote variatie in zowel conservatieve als operatieve behandeling van kinderen met VKB letsel en open groeischijven. Dit is niet anders dan de rest van Europa bleek uit een recente studie van ESSKA. Er zijn nog veel vragen onbeantwoord voor de optimale zorg bij deze doelgroep. Het is van belang om het kind voor groeistoornissen te vervolgen na een VKB reconstructie tot het einde van de groei.

Hoe nu verder?
De controverse en toenemende incidentie van VKB letsels bij kinderen hebben geleid tot wetenschappelijke interesse in nieuwere operatieve technieken van primair herstel van de VKB met scaffolds (Bridge-Enhanced ACL Repair (BEAR). Er zijn nog geen lange termijn resultaten bekend van deze technieken.
Er is een noodzaak voor lange termijn prospectieve studies naar verschillende behandelalgoritmen voor kinderen met VKB letsels. Er zijn hiervoor diverse initiatieven. In Nederland wordt momenteel een registratiesysteem ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie. De onderzoeksgroep van Coöperatie Orthopedie Groot Eindhoven (COGE) heeft een onderzoekslijn VKB letsels bij kinderen. Martijn Dietvorst is één van mijn promovendi en verricht samen met diverse MSc studenten uitkomst studies na VKB letsels bij kinderen. Hierbij werkt COGE in Máxima Medisch Centrum o.a. samen met Aarhus University in Denemarken waar een landelijk VKB registratiesysteem reeds bestaat.
Maxima Medisch Centrum heeft een gespecialiseerde afdeling kinderorthopedie met een tertiaire verwijsfunctie voor groeistoornissen. In de follow-up is er een intensieve samenwerking met de kinderorthopedisch chirurgen voor evt behandeling van secundaire groeistoornissen na VKB reconstructies. Tevens ontwikkelen we samen met TU/e een Augmented Reality operatietechniek om de VKB operatie bij kinderen met open groeischijven veiliger te maken.
Máxima Medisch Centrum, als één van de expertisecentra voor kruisbandletsels bij volwassenen en kinderen, is ook partner in het nieuwe Europese Pediatric Acl Monitoring Initiative (PAMI) van ESSKA. Op het a.s. ESSKA congres in Glasgow (8-12 mei 2018, Schotland) ben ik op 12 mei voorzitter van de Instructional Course Lecture Pediatric injuries: treatment and challenges. Samen met Europese en Amerikaanse kinderkruisband-deskundigen op dit gebied zullen we de laatste update verzorgen van kennis en toekomstig onderzoek over VKB letsels bij kinderen met open groeischijven.

Samengevat is een VKB ruptuur een dramatisch trauma voor het actieve kind met open groeischijven. Er zijn vaak meer vragen dan antwoorden. De ervaring leert dat een open gesprek over de huidige stand van zaken, onzekerheden, controverses en relatieve wetenschappelijke kennis over het onderwerp, meestal leidt tot een verstandig besluit met actieve betrokkenheid van kind en ouders.

Referenties

1. Ardern CL et al. 2018 International Olympic Committee consensus statement on prevention, diagnosis and management of pediatric anterior cruciate ligament (ACL) injuries. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018;26:989-101
2. Arts SJ, Polak MPJ, Janssen RPA. Anterior cruciate ligament regeneration in an 8-year old patient. J Knee Surg Rep 2015;00:1-4
3. Dietvorst M, Reijman M, Groningen van B, Steen van der M, Janssen RPA. PROMs in pediatric knee ligament injury: use the PEDI-IKDC and avoid using adult PROMS. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. First Published Online September 19, 2017. DOI: 10.1007/s00167-017-4687-3
4. Dietvorst M, Reijman M, van Zutphen R, van den Bekerom MPJ, Meuffels DE, Somford MP, Janssen RPA. What is the current state of care for pediatric ACL-ruptures in the Netherlands: a survey. Submitted Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018
5. Janssen RPA, Lind M, Engebretsen L, Seil R, Moksnes H, Faunø P, Murray M. Pediatric injuries: treatment and challenges. Instructional Course Lecture Book ESSKA Glasgow 2018
6. Janssen RPA, Mourik van JBA. Knieletsels bij kinderen. In Kramer WLM, Bessems JHJM, Besselaar AT, Edwards M, e.a. Kindertraumachirurgie. Houten, Springer Nature-Bohn, Stafleu, Van Loghum, 2018, 2e herziene druk. ISBN 978 90 368 1869 8. NUR 871
7. Kay J, Memon M, Marx RG, Peterson D, Simunovic N, Ayeni OR. Over 90% of children and adolescents return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018;26:1019-1036
8. Meuffels DE, Diercks RL, Hoogeslag R, Brouwer RW, Janssen RPA, Leenhouts PA, Goedhart EA, Lenssen AF. Richtlijn Voorste Kruisbandletsel. NOV 2018 (commentaarfase bij diverse verenigingen)
9. Seil R, Theisen D, Moksnes H, Engebretsen L. ESSKA partners and the IOC join forces to improve children ACL treatment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018;26:983-984
10. Senorski EH, Weil R, Svantesson E, Feller JA, Webster KE, Engebretsen L, Spindler K, Siebold R, Karlsson J, Samuelsson K. “I never made it to the pros…” Return to sport and becoming an elite athlete after pediatric and adolescent anterior cruciate ligament injury-Current evidence and future directions. Knee Surg Sport Traumatol Arthroscopy 2018;26:1011-1018 
11. Velden CA, Steen van der MC, Leenders J, Douveren van FQMP, Janssen RPA,  Reijman M. Validation of the Dutch versions of the Pedi-IKDC and KOOS-Child. Submitted Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018

#Knie-update 168. Psychologie en uitkomsten na knieprothesen

Een knieprothese is een succesvolle behandeling voor de pijn bij een eindstadium van knie-artrose. De literatuur laat zien dat 10-15% van de patiënten minder tevreden is na deze ingreep. Allerlei factoren spelen hierbij een rol zoals verwachtingen, voorlichting, geslacht (vrouwen zijn minder vaak tevreden dan mannen) en leeftijd (jongere mensen ervaren meer beperkingen in activiteiten dan oudere mensen). Het is moeilijk te voorspellen welke patiënten tevreden of minder tevreden zullen zijn met een knieprothese. In de laatste editie van het peer reviewed tijdschrift Knee Surgery Sports Traumatology, Arthroscopy zijn er een aantal studies gepubliceerd  die hebben gekeken naar psychologische factoren in relatie tot uitkomst en tevredenheid na knieprothesen.

Alattas et al. hebben een systematic review verricht naar dit onderwerp. Voorspellende factoren voor een slechtere uitkomst na een knieprothese zijn pre-operatieve angst, depressie, pijn en slechte kniefunctie. De auteurs adviseren een psychologische screening voor de operatie.

Torres-Claramunt et al. beschrijven dat depressieve patiënten meer pijn ervaren postoperatief. Op de langere termijn waren de uitkomsten echter vergelijkbaar met niet-depressieve patiënten met een knieprothese.

Filardo et al. hebben aangetoond dat angst voor bewegen (kinesofobie) de uitkomst na een knieprothese beïnvloedt onafhankelijk van andere psychologische of fysieke factoren. Vooral bij vrouwen was kinesofobie bepalend voor een slechte uitkomst met ook een aanvullende negatieve interactie met angst en depressie.

“Pain-anxiety scores” zijn nog geen vast onderdeel van een pre-operatieve voorbereiding voor een knieprothese operatie. Mogelijk dat invoering hiervan kan leiden tot betere herkenning van risicogroepen met aanvullend op maat voorlichting voor deze patiënten voor een betere uitkomst na knieprothese.

Referenties:

1. Alattas SA et al. Greater pre-operative anxiety, pain and poorer function predict a worse outcome of a total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(11):3403
2. Torres-Claramunt R. et al. Depressed patients feel more pain in the short term after total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(11):3411
3. Filardo G. Kinesophobia and depression affect total knee arthroplasty outcome in a multivariate analysis of psychological and physical factors in 200 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(11):3417

#Knie-update 167. Knieprothese en operatietechniek deel 2

In navolging van mijn #Knie-update 164 zijn er in juni 2017 twee studies gepubliceerd die de meerwaarde van Patient Specific Instruments (PSI) bij knieprothese-operaties niet onderschrijven. Bij deze PSI techniek wordt voor de operatie een CT of MRI scan gemaakt van de knie om “op maat” zaagmodellen te maken voor de operatie.

Fitz et al.[1] hebben een studie verricht naar de rotatie van de femurcomponent van de knieprothese bij CT gebaseerde PSI techniek versus een conventionele gap balancing techniek. De auteurs adviseren om niet blind te varen op de PSI techniek tijdens de operatie wegens een groot aantal afwijkingen bij plaatsen van de femurcomponent volgens de PSI techniek. Levy et al.[2]  hebben gekeken naar de nauwkeurigheid van de zaagvlakken tijdens de operatie op basis van PSI techniek bij totale knieprothesen. Zij concluderen dat PSI maar een matige nauwkeurigheid van 62,3% laat zien. Het tibia PSI zaagblok was minder betrouwbaar dan het femorale PSI zaagblok. De auteurs adviseren dat de chirurg goed de positie en zaagvlakken controleert tijdens de operatie en evt aanpast. De rol van de ervaren orthopedisch chirurg tijdens de knieprothese-operatie blijkt nog essentieel.

 

Referenties:

1. Fitz et al. Femoral rotation in total knee arthroplasty: a comparison of patient individualized jigs with gap balancing in relation to anatomic landmarks. Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 2017;25:1712-19
2. Levy et al. The accuracy of bony resection from patient-specific guides during total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 2017;25:1678-85

#Knie-update 165. Patiënttevredenheid na knieprothese afhankelijk van verwachtingen

De laatste maanden is er een hernieuwde wetenschappelijke interesse naar de tevredenheid van patiënten met een knieprothese (kunstknie). In eerdere #Knie-updates is beschreven dat 10-15% van patiënten minder tevreden is met hun knieprothese. Jongere vrouwen blijken het minst tevreden. In een recente studie lieten Newman et al. zien dat vrouwen ook meer risico hebben op verminderde kniebuiging in vergelijking met mannen.[1] De auteurs benadrukken het belang van goede voorlichting: “Women should be counseled on potential need for prolonged physical therapy after surgery.”[1]

De mate van tevredenheid na een knieprothese wordt hoofdzakelijk bepaald door de verwachtingen van de patiënt. Dit onderstreept Prof. dr. Jan Victor in een recente lezing: “The strongest predictor of dissatisfaction was the fact [that] the expectations of the patients for the result and outcome of the operation were not met.” [2]
Onze onderzoeksgroep heeft deze maand een studie gepubliceerd over de verwachtingen na een knieprothese middels een enquête onder de leden van de Nederlandse Werkgroep Knie (Nederlandse Orthopaedische Vereniging).[3] De orthopedisch chirurgen vonden dat er wel een verbetering is te verwachten van pijn, functie, activiteiten niveau en psychologisch welbevinden na een knieprothese-operatie, maar dat terugkeer naar fysiek inspannende activiteiten minder waarschijnlijk is.[3]

De juiste voorlichting is dus belangrijk voor een een goede patenttevredenheid na een knieprothese-operatie. Veel ziekenhuizen in Nederland geven voorlichting aan patiënten die een knie-prothese krijgen. Maar wat is de juiste voorlichting? Helaas blijkt goed wetenschappelijk onderzoek schaars over dit onderwerp. In juli 2016 is hiervoor de EKSPECT studie gestart door promovendus J. Tolk, aios orthopedie in het Máxima Medisch Centrum Eindhoven-Veldhoven. De EKSPECT studie beoogt een realistischer verwachtingspatroon met als doel verhoging van de patiënttevredenheid na een knieprothese. Wordt vervolgd…

Referenties:

1. Newman JM, et al. Higher risk of decreased flexion after TKA found for women, minorities. J Arthroplasty. 2016;doi:10.1016/j.arth.2015.10.038.
2. Victor J. Joint replacement for end-stage osteoarthritis: The holy grail?!
   Presented at: EULAR Annual Congress; June 8-11, 2016; London.
3. Tolk JJ, van der Steen MC, Janssen RPA, Reijman M. Knee arthroplasty, what to expect? A survey of the members of the Dutch Knee Society on long-term recovery after total knee arthroplasty. J Knee Surg (accepted publication Sept 2016)

#Knie-update 164. Meerwaarde nieuwe knieprothese-operatietechniek?

Een knieprothese kan een goede oplossing zijn voor ernstige pijnklachten bij knie-artrose. Het juist plaatsen van een knieprothese blijkt afhankelijk van de ervaring van de orthopedisch chirurg en is van belang voor een goed resultaat op lange termijn. Patiënten vragen mij al enige tijd naar de meerwaarde van “patiënt-specifieke instrumentatie” bij een knieprothese-operatie. Hierbij worden vóór de operatie een CT of MRI scan gemaakt van de versleten knie. Aan de hand van deze scan worden vervolgens modelletjes gemaakt waarmee de orthopedisch chirurg tijdens de knieprothese-operatie de noodzakelijke zaagvlakken kan maken. De techniek wordt door diverse medische producenten verkocht. Het is al jaren op de markt en er is reeds veelvuldig onderzoek naar verricht. Hieruit is gebleken dat de nauwkeurigheid van deze operatietechniek niet beter is in vergelijking met de gebruikelijke operatietechniek. Nadeel is dat de orthopedisch chirurg blind moet vertrouwen op de juistheid van de zaagmodellen. Er is nog discussie of de techniek leidt tot een kortere operatietijd en winst voor het ziekenhuis.

Huijbregts et al. hebben recent een meta-analyse gepubliceerd van alle beschikbare literatuur over dit onderwerp. De auteurs komen tot de volgende conclusies betreffende patiënt-specifieke instrumentatie (PSI) bij knieprothesen t.o.v. de gebruikelijke operatietechniek:

• PSI leidt niet tot een betere plaatsing van de knieprothese
• PSI leidt niet tot betere patient reported outcome measures
• PSI leidt niet tot een kortere operatietijd
• PSI leidt tot gebruik van minder instrumentensets tijdens de operatie.

Referentie:
Huijbregts et al. Patient-specific instrumentation does not improve radiographic alignment or clinical outcomes after total knee arthroplasty. Acta Orthopaedica 2016;87(4):386-394

 

#Knie-update 162. Operatietechniek knieprothese & herstel

Een knieprothese is een goede behandeling voor ernstige pijnklachten bij het eindstadium van knie-artrose (slijtage). Bij een knieprothese-operatie worden de versleten kraakbeenoppervlakten van het dijbeen en scheenbeen vervangen door een kunstknie. Tijdens deze operatie moet de knieschijf (patella) van de voorkant naar de zijkant van de knie worden verplaatst om toegang te krijgen tot het kniegewricht. Hierbij kan de knieschijf worden omgeklapt (“eversion-technique”) of opzij worden gehouden (“non-eversion technique”). Deze laatste techniek is een standaard onderdeel bij een minimaal invasieve knieprotheseoperatie.

In maart 2016 hebben Yang et al. hebben een systematische review gepubliceerd die heeft gekeken naar de meerwaarde van een “non-eversion” ten opzichte van een “eversion” benaderingstechniek van de knieschijf tijdens een knieprothese-operatie. De auteurs concluderen dat de “non-eversion” techniek leidde tot significant kortere ziekenhuisopname, minder complicaties maar wel langere operatieduur. De mate van pijn na de operatie, stand van de knieprothese en positie van de knieschijf na de operatie waren niet verschillend tussen de twee technieken. De auteurs adviseren de “non-eversion” patellatechniek tijdens een knieprothese-operatie. De meerwaarde van deze operatietechniek voor de functie van de knie is nog onderwerp van discussie en hiervoor is verder onderzoek noodzakelijk.

Referentie:
Yang et al. Patellar non-eversion in primary TKA reduces the complication rate. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2016) 24:921-930.

#Knie-update 157. Optimaliseren ketenzorg knieblessures goed mogelijk in Nederland

Wanneer kan een huisarts het beste patiënten met knieklachten verwijzen naar een medisch specialist? Heldere inzichten hierover kunnen leiden tot optimale behandeling van patiënten met knieklachten zonder onnodige tweede lijnszorg. Tijdens de Overeindse Dagen 2015 hebben de eerste en tweede lijn een gezamenlijke presentatie gegeven over dit onderwerp. Een samenvatting van deze presentatie kunt u lezen op de website van Coöperatie Orthopedie Groot Eindhoven.

Ongeveer de helft van de Nederlandse bevolking beoefent een sport. Het aantal sportblessures in Nederland ligt jaarlijks rond de 3.700.000. Het NOC-NSF laat zien dat dit aantal vrijwel stabiel blijft, net zoals de onderverdeling hiervan in geslacht en leeftijd. Fitness is de meest populaire sport gevolgd door zwemmen en hardlopen. De meest “gevaarlijke” sporten zijn veldvoetbal (760.000), hardlopen (610.000), fitness (470.000) en tennis (230.000). Zo valt 24% van alle voetbalblessures onder knieblessures [1]. Veldvoetbal leidt tot 47.000 behandelingen/jaar op de spoedeisende hulp (seh) en dat kost gemiddeld €930 per SEH slachtoffer [2].

Ik geef regelmatig onderwijs over de behandeling van knieblessures aan huisartsen, fysiotherapeuten, orthopedisch chirurgen, sportartsen, traumachirurgen en SEH-artsen. Recente wetenschappelijke inzichten hebben aangetoond dat er een betere prognose is voor o.a. sporters als acute letsels van de mediaal collateraalband, lateraal collateraalband en achterste kruisband binnen 1-2 weken worden herkend en adequaat behandeld. Dit sluit aan bij de nieuwste KNGF (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie) Evidence Statement “Acuut Knieletsel” die wordt gepresenteerd op De Dag van de Fysiotherapeut (6 november 2015 te Utrecht) en op het Knie Symposium: Samenvatting en Vertaalslag van 2 Evidence Statements op 4 december 2015, Utrecht.

Voor een “state of the art” anno 2015 behandeling van acute knieklachten is het noodzakelijk dat de behandelprotocollen van eerste en tweede lijn goed op elkaar worden afgestemd. Dit is momenteel nog onvoldoende het geval in Nederland. Ik zie grote voordelen in een betere afstemming tussen de behandeladviezen in de huidige NHG-standaard “Traumatische Knieproblemen” (2010) en het a.s. KNGF Evidence Statement “Acute Knie” (2015) op basis van nieuwe inzichten in de behandeling van acute kniebandletsels. De adequate herkenning en behandeling van deze knieblessures is ook van belang bij 2e lijns zorgverleners. Op deze wijze kan de behandeling van een patient met acuut knieletsel in Nederland worden geoptimaliseerd.

Referenties:
1. MedicalFacts.nl
2. Consument en veiligheid

Knie-update 143. Dokter: weet wat uw patiënt Googelt

Tachtig procent van de patiënten zoekt op internet iets op over zijn/haar klacht voor het bezoek aan de huisarts. Bij een bezoek aan een fysiotherapeut of medisch specialist lijkt het niet anders te zijn.

“Het is u vast niet ontgaan dat de patiënt vaak al vóór het bezoek aan een arts medische informatie opzoekt via het internet.  Bij het vaststellen en bespreken van de hulpvraag moet de arts rekening houden met de extra kennis die de patiënt al heeft verzameld via het internet.” Dit is de openingsparagraaf van een fraaie klinische les door van den Bruele et al. in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde getiteld: Dokter, weet wat uw patient googelt. Enkele interessante lessen uit het artikel:

• Patiënten zoeken vaker medische informatie op via het internet dan ze aan hun arts vertellen.
• Vrouwen maken vaker gebruik van het internet en sociale media om informatie te zoeken over hun gezondheid dan mannen.
• Aandacht voor zoekgedrag op het internet tijdens de anamnese kan helpen de hulpvraag van de patiënt te verduidelijken, en is zinvol bij het bespreken van de werkdiagnose en het beleid.
• Als artsen signaleren dat patiënten de weg naar medische informatie op het internet niet goed weten te vinden, doen ze er verstandig aan de patiënt te verwijzen naar betrouwbare medische websites.
• Een kwaliteitscriterium is dat een website duidelijk moet vermelden dat de website geen vervanging voor een arts is maar een informatiebron.
• Er zijn geen richtlijnen voor betrouwbare medische websites; dit lijken in ieder geval onafhankelijke websites te moeten zijn met adequate informatie en die worden beheerd door professionals.

  Een website beheerd door een zorgprofessional, wordt in het artikel geadviseerd als betrouwbaar. Uiteraard is dat afhankelijk van het goed up-to-date houden van de informatie door de professional. Mijn ervaringen zijn inderdaad net zo. Ik heb nu ruim 4 jaar een eigen website over knie-aandoeningen (www.rpajanssen.nl) en ik beheer de site zelf. Het is een welkome aanvulling op het spreekuur en de meeste patiënten hebben de website al bezocht voordat zij voor het eerst naar de polikliniek worden verwezen. Thuis kunnen de mensen, in alle rust, de informatie nalezen die ze van mij hebben gekregen tijdens het spreekuur. Ook aanvullende oefeningen na een operatie staan in detail uitgelegd. Aangevuld met professionele social media, biedt de website een mooie mogelijkheid om de vertrouwensband tussen arts en patient te optimaliseren. In diverse patientwaarderingen wordt dit regelmatig als positief beoordeeld.

  Referentie:

  Van den Bruele et al. Klinische les: Dokter weer wat u patient googelt. Internet en de medische hulpvraag. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:1-4

  

#Knie-update 142. Minder knie-artrose? Minder tevreden patiënt!

Een knieprothese kan een goede behandeling zijn voor een eindstadium artrose van de knie bij veel pijnklachten. Tevredenheid van patiënten is hoog (90% heeft na de operatie geen pijnklachten meer). Echter blijkt 10% van de mensen minder tevreden. De juiste verwachtingen voor de operatie is essentieel voor het eindresultaat. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat jongere vrouwen met een knieprothese vaker ontevreden zijn na een knieprothese. De redenen hiervoor zijn onduidelijk.

Jacobs et al hebben recent een studie gepubliceerd waarin ze de relatie tussen tevredenheid na een knieprothese operatie en patiëntfactoren hebben onderzocht. De prospectieve studie omvat 989 patiënten.

Conclusies van de auteurs:

• At mean follow-up of 3.5 years, 94/989 TKAs (9.5%) were not satisfied with their TKA.
• African American patients were 3.0 times more likely to be dissatisfied than Caucasians (95% CI = 1.5–6.0, P = .003).
• Patients with less severe degenerative changes were 2.1 times more likely to be dissatisfied (95% CI = 1.3–3.2, P = .001).

Een correcte indicatiestelling (pijn is bepalend, niet activiteitenwens) evenals juiste verwachting van de patiënt (voorlichting voor de operatie) zijn bepalend voor een goed resultaat na een knieprothese.

Referentie:
Jacobs CA. Satisfaction with TKA varies with patient demographics (2014) J. Arthroplasty