#Knie-update 109. Diagnose voorste kruisbandscheur: Lachman- of pivotshift test?

Een praktijkvoorbeeld: uw patiënt vertelt dat zij regelmatig een doorzakgevoel van de knie heeft. Bij lichamelijk onderzoek vindt u een Lachman test uitslag van 3-5 mm (volgens IKDC) met vaste aanslag, iets meer dan de contralatarale knie (0-2 mm). U bent niet onder de indruk van de mate van instabiliteit. Patiënte wordt een periode behandeld met fysiotherapie maar het doorzakgevoel blijft bestaan bij draaibewegingen, mn bij sport. Is er nu wel of geen probleem met de voorste kruisband?

Een voorste kruisband bestaat uit 2 functionele bundels met ieder een eigen functie: de anteromediale (AM) bundel die primair de voorachterwaartse stabiliteit van het onderbeen tov het bovenbeen verzorgt en een posterolaterale (PL) bundel met als functie rotatiestabiliteit van het onderbeen tov het bovenbeen. De Lachman test beoordeelt de functie van de AM bundel, de pivotshift test de functie van de PL bundel. Partiële letsels van de voorste kruisband kunnen voorkomen, waarbij de PL bundel defect is terwijl de AM bundel nog grotendeels functioneert  Dat is het geval in het praktijkvoorbeeld zoals boven beschreven. Een doorzakgevoel van de knie is met name het gevolg van een letsel van de  PL voorste kruisbandbundel. Voor meer details over de voorste kruisband verwijs ik naar mijn artikel in Physios 2011, te downloaden v

#Knie-update 160. Skiletsel knie en dan?

In de afgelopen weken zijn ruim 100.000 Nederlanders vertrokken naar mooie skigebieden in Oostenrijk, Frankrijk, Zwitserland en Italië. De meeste komen gelukkig weer gezond thuis maar anderen zijn minder fortuinlijk. Een knieletsel door een verdraaiing bij skiën en snowboarden kan leiden tot pijn, slotklachten en/of instabiel gevoel van de knie. De meest voorkomende skiletsels zijn een oprekking van de binnenband (mediale collateraalband), mensicusscheur en/of een scheur van de voorste kruisband.

Het is al vervelend genoeg om niet meer te kunnen skiën, maar wat is nu verstandig om te doen als je in het buitenland bent na een letsel van knie? Wat is belangrijk om ter plekke te laten verrichten en wat kan medisch gezien wachten tot terugkeer in Nederland?

De laatste weken viel mij op dat verzekeraars steeds vaker operaties in m.n. Oostenrijk verbieden aan patiënten. Het blijkt ook dat veel Nederlanders in Oostenrijk het advies krijgen dat ze snel geopereerd moeten worden, terwijl artsen in Frankrijk, Zwitserland en Italië meestal het advies geven om de knie tot rust te laten komen en verdere behandeling te laten verrichten in Nederland. Dit laatste is overigens de behandeling die internationaal wordt geadviseerd en sluit ook aan bij de wetenschappelijke evidence statement “Acuut knieletsel” van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) gepubliceerd in 2015. Risico’s van te snelle knieoperaties zijn een overschatting van de ernst van het letsel op MRI in acute fase (=MRI gemaakt binnen 2-3 dagen na het letsel), blijvende stijfheid van de knie na de operatie en het blijkt ook niet altijd noodzakelijk om operaties te verrichten aan bepaalde kniebanden omdat de natuur dit zelf uitstekend kan laten genezen mist dit tijdig wordt herkend en adequaat wordt behandeld.

Na een letsel van de knie is het verstandig om een arts te raadplegen in het buitenland om:

1. een röntgenfoto te laten maken als u niet meer op het been kunt steunen, ter uitsluitsel van een botbreuk. Bij een botbreuk die erg scheef staat of een open verwonding heeft veroorzaakt door de huid, is het verstandig om het medisch advies ter plaatse op te volgen.
2. Een medische beoordeling te laten verrichten van een mogelijk letsel van de banden van de knie (specifiek de binnenband = mediaal collateraalband; buitenband=lateraal collateraalband of achterste kruisband). Het is wetenschappelijk aangetoond dat deze banden zelf kunnen genezen mits herkent binnen 2 weken en behandelt met een brace of gips. Het is verstandig om de brace of gips 24 uur per dag te laten zitten en te lopen met 2 krukken zonder op het been te steunen. Mensen die meer risico lopen op trombose wordt geadviseerd ivm de reis naar Nederland en het veel stil zitten) spuitjes tegen trombose te nemen die ook meestal worden voorgeschreven in het buitenland. Tevens worden vaak pijnstillende ontstekingsremmers voorgeschreven die u gerust kunt gebruiken. Zo kunt u dan toch nog met enig plezier in het zonnetje op het terras de rest van de week doorbrengen zonder overhaast naar Nederland te hoeven terugkeren. De verdere behandeling kan dan plaats vinden via de polikliniek/gipskamer van een ziekenhuis in Nederland. Een letsel van de voorste kruisband is medisch gezien geen reden voor een spoedoperatie. De indicaties van deze operatie kunnen prima in Nederland worden beoordeeld.

Na terugkeer in Nederland is het verstandig om via uw huisarts een afspraak te maken bij een medisch specialist. Uw huisarts kan u daarin adviseren. Voor meer informatie betreffende deze letsels en behandeling verwijs ik naar de Protocollen “Acuut knieletsel” en “Voorste Kruisband en collateraalbandletsels” evenals “Knieblessure: veel gestelde vragen.”

#Knie-update 158. Acuut Knieletsel: State of the Art Behandeling 2015

In november 2015 is het Evidence Statement “Acuut Knieletsel” gepubliceerd. De laatste ontwikkelingen op gebied van diagnostiek en behandeling van acute knie(sport)blessures zijn verwerkt in dit wetenschappelijk statement van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Alle vormen van knie-instabiliteit, meniscus en kraakbeenletsels komen aan bod met adviezen en tijdstip van verwijzing. Auteurs zijn Nederlandse autoriteiten op gebied van knie-aandoeningen en revalidatie.

Op 4 december 2015 zullen de nieuwe Evidence Statements “Acuut Knieletsel” en “Revalidatie na Voorste-Kruisbandreconstructie” worden toegelicht met casuistiek op het Symposium de Knie: Samenvatting en Vertaalslag van 2 Evidence Statements (Beatrixgebouw Jaarbeurs, Utrecht). Inschrijven is nog mogelijk. RPA Janssen is een van de sprekers op dit symposium. Hij is mede-auteur van de KNGF Evidence Statement “Acuut Knieletsel” en lid van de klankbordgroep Evidence Statement “Revalidatie na Voorste-Kruisbandreconstructie” namens de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV).

Referenties
Brooymans FAM, Lenssen AF, Engelen-van Melick N, Neeleman-vder Steen CWM, Rondhuis G, Moorsel v SR, Hullegie W, Hendriks HJM, Janssen RPA. Evidence Statement “Acuut Knieletsel”, KNGF 2015

Engelen-van Melick N, Hullegie W, Brooijmans FAM, Hendriks HJM, Neeter C, Tienen van T, Cingel van R. Evidence Statement “Revalidatie na Voorste-Kruisbandreconstructie”, KNGF 2014

#Knie-update 157. Optimaliseren ketenzorg knieblessures goed mogelijk in Nederland

Wanneer kan een huisarts het beste patiënten met knieklachten verwijzen naar een medisch specialist? Heldere inzichten hierover kunnen leiden tot optimale behandeling van patiënten met knieklachten zonder onnodige tweede lijnszorg. Tijdens de Overeindse Dagen 2015 hebben de eerste en tweede lijn een gezamenlijke presentatie gegeven over dit onderwerp. Een samenvatting van deze presentatie kunt u lezen op de website van Coöperatie Orthopedie Groot Eindhoven.

Ongeveer de helft van de Nederlandse bevolking beoefent een sport. Het aantal sportblessures in Nederland ligt jaarlijks rond de 3.700.000. Het NOC-NSF laat zien dat dit aantal vrijwel stabiel blijft, net zoals de onderverdeling hiervan in geslacht en leeftijd. Fitness is de meest populaire sport gevolgd door zwemmen en hardlopen. De meest “gevaarlijke” sporten zijn veldvoetbal (760.000), hardlopen (610.000), fitness (470.000) en tennis (230.000). Zo valt 24% van alle voetbalblessures onder knieblessures [1]. Veldvoetbal leidt tot 47.000 behandelingen/jaar op de spoedeisende hulp (seh) en dat kost gemiddeld €930 per SEH slachtoffer [2].

Ik geef regelmatig onderwijs over de behandeling van knieblessures aan huisartsen, fysiotherapeuten, orthopedisch chirurgen, sportartsen, traumachirurgen en SEH-artsen. Recente wetenschappelijke inzichten hebben aangetoond dat er een betere prognose is voor o.a. sporters als acute letsels van de mediaal collateraalband, lateraal collateraalband en achterste kruisband binnen 1-2 weken worden herkend en adequaat behandeld. Dit sluit aan bij de nieuwste KNGF (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie) Evidence Statement “Acuut Knieletsel” die wordt gepresenteerd op De Dag van de Fysiotherapeut (6 november 2015 te Utrecht) en op het Knie Symposium: Samenvatting en Vertaalslag van 2 Evidence Statements op 4 december 2015, Utrecht.

Voor een “state of the art” anno 2015 behandeling van acute knieklachten is het noodzakelijk dat de behandelprotocollen van eerste en tweede lijn goed op elkaar worden afgestemd. Dit is momenteel nog onvoldoende het geval in Nederland. Ik zie grote voordelen in een betere afstemming tussen de behandeladviezen in de huidige NHG-standaard “Traumatische Knieproblemen” (2010) en het a.s. KNGF Evidence Statement “Acute Knie” (2015) op basis van nieuwe inzichten in de behandeling van acute kniebandletsels. De adequate herkenning en behandeling van deze knieblessures is ook van belang bij 2e lijns zorgverleners. Op deze wijze kan de behandeling van een patient met acuut knieletsel in Nederland worden geoptimaliseerd.

Referenties:
1. MedicalFacts.nl
2. Consument en veiligheid

#Knie-update 145. Revalidatieprotocol mediale bandletsels knie

Letsels van het mediaal collateraal ligament (binnenband) van de knie komen frequent voor bij sporters, ook in combinatie met letsels van de voorste kruisband (VKB). Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat mediaal bandletsels van de knie uitstekend kunnen genezen mits tijdig herkend (< 2 weken na het letsel) en behandeld met een FROM-brace voor 6 weken (24 uur/dag dragen). Helaas vindt er nog te vaak een “patient- of dokter/fysiotherapeut delay” plaats en blijft een onnodig restinstabiliteit van de mediale knieband aanwezig bij veel sporters. De nieuwe KNGF Evidence Based Statement “Acute Knie” verschijnt dit jaar en zal deze behandeling ook adviseren. U kunt de meest recente inzichten voor de behandeling van deze letsels lezen in het protocol VKB en collateraal bandletsels.

In het verleden hadden operaties aan de mediaal collateraalbanden van de knie een slechte reputatie wegens het ontstaan van stijve knieën na een noodzakelijke gipsimmobilisatie. Tegenwoordig is een anatomische reconstructie van de mediaal collateraalbanden bij een graad 3 restinstabiliteit goed mogelijk. Het is een uitgebreide ingreep met uitstekende klinische resultaten. De anatomische reconstructie (in tegenstelling tot de niet-anatomische reconstructies in het verleden) maakt dat de knie meteen mag worden geoefend in een brace omdat er isometrische reconstructies worden verricht van zowel de oppervlakkige mediaal collateraalband evenals het posterieur oblique ligament. In combinatie met een actief revalidatieprogramma zijn er uitstekende resultaten na deze ingreep. Download het revalidatieprotocol na anatomische mediale knieband reconstructie

Knie-update 143. Dokter: weet wat uw patiënt Googelt

Tachtig procent van de patiënten zoekt op internet iets op over zijn/haar klacht voor het bezoek aan de huisarts. Bij een bezoek aan een fysiotherapeut of medisch specialist lijkt het niet anders te zijn.

“Het is u vast niet ontgaan dat de patiënt vaak al vóór het bezoek aan een arts medische informatie opzoekt via het internet.  Bij het vaststellen en bespreken van de hulpvraag moet de arts rekening houden met de extra kennis die de patiënt al heeft verzameld via het internet.” Dit is de openingsparagraaf van een fraaie klinische les door van den Bruele et al. in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde getiteld: Dokter, weet wat uw patient googelt. Enkele interessante lessen uit het artikel:

• Patiënten zoeken vaker medische informatie op via het internet dan ze aan hun arts vertellen.
• Vrouwen maken vaker gebruik van het internet en sociale media om informatie te zoeken over hun gezondheid dan mannen.
• Aandacht voor zoekgedrag op het internet tijdens de anamnese kan helpen de hulpvraag van de patiënt te verduidelijken, en is zinvol bij het bespreken van de werkdiagnose en het beleid.
• Als artsen signaleren dat patiënten de weg naar medische informatie op het internet niet goed weten te vinden, doen ze er verstandig aan de patiënt te verwijzen naar betrouwbare medische websites.
• Een kwaliteitscriterium is dat een website duidelijk moet vermelden dat de website geen vervanging voor een arts is maar een informatiebron.
• Er zijn geen richtlijnen voor betrouwbare medische websites; dit lijken in ieder geval onafhankelijke websites te moeten zijn met adequate informatie en die worden beheerd door professionals.

  Een website beheerd door een zorgprofessional, wordt in het artikel geadviseerd als betrouwbaar. Uiteraard is dat afhankelijk van het goed up-to-date houden van de informatie door de professional. Mijn ervaringen zijn inderdaad net zo. Ik heb nu ruim 4 jaar een eigen website over knie-aandoeningen (www.rpajanssen.nl) en ik beheer de site zelf. Het is een welkome aanvulling op het spreekuur en de meeste patiënten hebben de website al bezocht voordat zij voor het eerst naar de polikliniek worden verwezen. Thuis kunnen de mensen, in alle rust, de informatie nalezen die ze van mij hebben gekregen tijdens het spreekuur. Ook aanvullende oefeningen na een operatie staan in detail uitgelegd. Aangevuld met professionele social media, biedt de website een mooie mogelijkheid om de vertrouwensband tussen arts en patient te optimaliseren. In diverse patientwaarderingen wordt dit regelmatig als positief beoordeeld.

  Referentie:

  Van den Bruele et al. Klinische les: Dokter weer wat u patient googelt. Internet en de medische hulpvraag. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:1-4

  

#Knie-update 133. Revisie VKB operatie: welke graft?

De kans dat een voorste kruisband (VKB) reconstructie van de knie opnieuw scheurt, m.n. bij sport, kan oplopen tot 10% (Ménétrey et al. 2008). Tegenwoordig worden veelal hamstringpezen gebruikt om de eerste VKB operatie te verrichten. Indien een sporter deze VKB reconstructie opnieuw scheurt, kan een revisie operatie uitkomst bieden bij ernstige knie-instabiliteit. Bij een revisie operatie wordt een nieuwe graft gebruikt ter vervanging van de VKB. Ons wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat hamstringpezen, na verwijderd te zijn uit het bovenbeen voor een VKB operatie, weer kunnen aangroeien [1]. De kwaliteit van deze nieuwe hamstringpezen is echter onbekend en waarschijnlijk niet goed genoeg om een revisie VKB operatie mee uit te voeren. Als de hamstringpezen dus voor een eerste VKB operatie zijn gebruikt, kan gekozen worden uit diverse andere grafts voor een revisie VKB reconstructie:

1. bone-patella tendon-bone (BPTB = knieschijfpees met botblokjes van de patiënt)
2. quadriceps pees met botblokje van de knieschijf van de patiënt
3. hamstringpezen van het gezonde (andere) been van de patiënt
4. donorpees (allograft)

Voordeel van grafttypen 1-3 is dat het lichaamseigen weefsel is. Het nadeel van de BPTB en quadriceps peestechnieken is dat patiënten relatief vaak pijnklachten overhouden aan de voorzijde van de knie, waar de graft bij de operatie is verwijderd. In Nederland bestaat een betrouwbare botbank (BIS) waar donormateriaal kan worden verkregen. Dit heet donorpees (allograft) en is betrouwbaar en sterk. Voordeel voor de patiënt is dat ze geen klachten hebben van het verwijderen van eigen weefsel voor de revisie VKB operatie. Tevens worden allografts vaker gebruikt voor kniebandoperaties als er meerdere bandletsels zijn van de knie. In de Verenigde Staten worden allografts ook gebruikt voor een eerste VKB reconstructie. Dit is in Nederland niet gebruikelijk. De kwaliteit van allografts is afhankelijk van de procedure die wordt gebruikt bij het verwijderen van de grafts bij donoren. Het is van belang dat de pezen niet bestraald zijn en vers worden ingevroren. BIS doet dit bij haar donormateriaal en heeft dus een garantie van goede kwaliteit van allografts in Nederland. Nadeel zijn de kosten voor de allograft. Niet alle ziekenhuizen staan toe dat deze allografts mogen worden gebruikt om financiële reden. Het Orthopedisch Centrum Máxima (Eindhoven-Veldhoven) is een landelijk expertisecentrum voor kniebandchirurgie. Het beschikt over allografts van BIS Nederland en een patient kan dus in aanmerking komen voor deze pezen bij een revisie VKB operatie.

Er zijn recent weer 2 studies gepubliceerd over goede resultaten van allografts bij VKB operaties.
Carter et al beschrijven goede resultaten van allografts bij primaire VKB operaties bij een groep van 42 jonge mensen (gemiddelde leeftijd 17,7 jaar). De gemiddelde follow-up was 64 maanden. De gemiddelde IKDC subjectief was 90.2 met Lysholm scores van 91. 76% van de patiënten konden terugkeren naar hun pre-operatief activiteitenniveau [2].

Pascual-Garrido et al. hebben een studie gepubliceerd over de resultaten van revisie VKB operaties met allografts. De gemiddelde leeftijd van de groep patiënten was 34 jaar met een follow-up van 4.6 jaar.  85% van de patiënten scoorden “excellent” of “good”. Er was een significante verbetering van de Lysholm score, IKDC en KT-1000 meting na de operatie [3].

In conclusie kan worden gesteld dat allografts een goede optie zijn voor revisie VKB reconstructies van de knie. Er wordt geadviseerd om de eerste 6 weken rustiger te revalideren bij het gebruik van allografts wegens de tragere remodelering van donorpezen [4].

Referenties:

1. Janssen RPA et al. Regeneration of hamstring tendons after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. (2013) 21(4): 898-905
2. Carter TR et al. Allografts can produce good outcomes in ACL repair for young patients. Presented at: Arthroscopy Association of North America Annual Meeting; May 1-3, 2014; Hollywood, Fla, USA
3. Pascual-Garrido C et al. Revision of anterior cruciate ligament reconstruction with allografts in patients younger than 40 years old: 2 to 4 year results. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2014) 22:1106-1111
4. Janssen RPA et al. Remodeling of hamstring tendon grafts after ACL reconstruction. In Siebold, Dejour, Zaffagnini, Eds. Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction – A Practical Surgical Guide (Springer 2014) Chapter 25:257-266

 

#Knie-update 50. Posterolaterale instabiliteit knie lastig? Nu niet meer

http://www.rpajanssen.nl/nieuwsoverzicht/68/15_december_2011_lezing_knie-instabiliteit_rpa_janssen.html

#Knie-update 35. Fysiotherapie-protocol na standbeencorrectie

Een standbeencorrectie (osteotomie)
kan worden verricht in geval van knie-artrose of posterolaterale
knie-instabiliteit. De revalidatie is een belangrijk onderdeel van de
behandeling. Een heldere communicatie en samenwerking tussen fysiotherapeut en
orthopedisch chirurg is belangrijk voor zowel het vertrouwen van de patiënt
als een goed eindresultaat. Een gezamenlijk werkprotocol voor de nabehandeling
is hierbij essentieel (Revalidatieprotocol
Tibiakop-Osteotomie van RPA Janssen, orthopedisch chirurg/kniespecialist in
het Orthopedisch Centrum Máxima, Eindhoven).

#Knie-update 25. Behandeling mediaal collateraal bandletsel 2011

Marchant Jr. et al. hebben in American Journal of Sports Medicine een overzicht gepubliceerd van de behandeling van mediaal collateraal kniebandletsels (Management of medial-sided knee injuries, Part 1.; Vol. 39, No. 5, 2011). Een wetenschappelijke bijdrage die mijn protocol: Voorste kruisband en collateraalbandletsels knie 2011 volledig ondersteunt: http://www.rpajanssen.nl/nieuwsoverzicht/11/update_voorste_kruisband_en_collateraal_bandletsels_knie.html.