#Knie-update 161. Hoog revisiepercentage VKB operaties bij kinderen

Een scheur van de VKB (Voorste KruisBand) van de knie op jonge leeftijd heeft dramatische gevolgen voor sportactiviteiten van kinderen. Groei wordt gedefinieerd als lengtegroei in de botten, dit vindt plaats als de groeischijven van botten open zijn. Bij het sluiten van de  groeischijven, stopt de groei. Een röntgenfoto van de knie laat zien of de groeischijven gesloten zijn. Meisjes zijn eerder uitgegroeid dan jongens.

Er is nog veel discussie wereldwijd over de behandeling van dit ernstig knieletsel bij kinderen in de groei. Onderwerpen van deze discussie zijn mogelijke risico’s op groeistoornissen bij de VKB operatie door letsel aan de groeischijven van de knie, later beenlengteverschil, beste keuze voor de VKB graft bij een operatie op jonge leeftijd, gevaren van nieuwe letsels bij sporten met een instabiele knie en verhoogde kans dat een reconstructie van de kruisband sneller weer scheurt dan bij volwassenen.

Nelson et al. hebben recent een mooie studie gepubliceerd over dit onderwerp. De auteurs concluderen dat er een hoog risico is op een nieuwe scheur van de VKB reconstructie, ongeacht het type autograft (lichaamseigen pees) of allograft (donorpees). Advies van de auteurs: “Surgeons should be aware of the high rates of revision in this skeletally immature population, although type of graft used did not appear to make a difference.”

Referentie:
Nelson I.R. et al. A comparison of revision and rerupture rates of ACL reconstruction between autografts and allografts in the skeletally immature.
Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc, accepted publication 21 January 2016
DOI 10.1007/s00167-016-4020-6 

Advertenties
Getagged , ,

#Knie-update 160. Skiletsel knie en dan?

In de afgelopen weken zijn ruim 100.000 Nederlanders vertrokken naar mooie skigebieden in Oostenrijk, Frankrijk, Zwitserland en Italië. De meeste komen gelukkig weer gezond thuis maar anderen zijn minder fortuinlijk. Een knieletsel door een verdraaiing bij skiën en snowboarden kan leiden tot pijn, slotklachten en/of instabiel gevoel van de knie. De meest voorkomende skiletsels zijn een oprekking van de binnenband (mediale collateraalband), mensicusscheur en/of een scheur van de voorste kruisband.

Het is al vervelend genoeg om niet meer te kunnen skiën, maar wat is nu verstandig om te doen als je in het buitenland bent na een letsel van knie? Wat is belangrijk om ter plekke te laten verrichten en wat kan medisch gezien wachten tot terugkeer in Nederland?

De laatste weken viel mij op dat verzekeraars steeds vaker operaties in m.n. Oostenrijk verbieden aan patiënten. Het blijkt ook dat veel Nederlanders in Oostenrijk het advies krijgen dat ze snel geopereerd moeten worden, terwijl artsen in Frankrijk, Zwitserland en Italië meestal het advies geven om de knie tot rust te laten komen en verdere behandeling te laten verrichten in Nederland. Dit laatste is overigens de behandeling die internationaal wordt geadviseerd en sluit ook aan bij de wetenschappelijke evidence statement “Acuut knieletsel” van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) gepubliceerd in 2015. Risico’s van te snelle knieoperaties zijn een overschatting van de ernst van het letsel op MRI in acute fase (=MRI gemaakt binnen 2-3 dagen na het letsel), blijvende stijfheid van de knie na de operatie en het blijkt ook niet altijd noodzakelijk om operaties te verrichten aan bepaalde kniebanden omdat de natuur dit zelf uitstekend kan laten genezen mist dit tijdig wordt herkend en adequaat wordt behandeld.

Na een letsel van de knie is het verstandig om een arts te raadplegen in het buitenland om:

  1. een röntgenfoto te laten maken als u niet meer op het been kunt steunen, ter uitsluitsel van een botbreuk. Bij een botbreuk die erg scheef staat of een open verwonding heeft veroorzaakt door de huid, is het verstandig om het medisch advies ter plaatse op te volgen.
  2. Een medische beoordeling te laten verrichten van een mogelijk letsel van de banden van de knie (specifiek de binnenband = mediaal collateraalband; buitenband=lateraal collateraalband of achterste kruisband). Het is wetenschappelijk aangetoond dat deze banden zelf kunnen genezen mits herkent binnen 2 weken en behandelt met een brace of gips. Het is verstandig om de brace of gips 24 uur per dag te laten zitten en te lopen met 2 krukken zonder op het been te steunen. Mensen die meer risico lopen op trombose wordt geadviseerd ivm de reis naar Nederland en het veel stil zitten) spuitjes tegen trombose te nemen die ook meestal worden voorgeschreven in het buitenland. Tevens worden vaak pijnstillende ontstekingsremmers voorgeschreven die u gerust kunt gebruiken. Zo kunt u dan toch nog met enig plezier in het zonnetje op het terras de rest van de week doorbrengen zonder overhaast naar Nederland te hoeven terugkeren. De verdere behandeling kan dan plaats vinden via de polikliniek/gipskamer van een ziekenhuis in Nederland. Een letsel van de voorste kruisband is medisch gezien geen reden voor een spoedoperatie. De indicaties van deze operatie kunnen prima in Nederland worden beoordeeld.

Na terugkeer in Nederland is het verstandig om via uw huisarts een afspraak te maken bij een medisch specialist. Uw huisarts kan u daarin adviseren. Voor meer informatie betreffende deze letsels en behandeling verwijs ik naar de Protocollen “Acuut knieletsel” en “Voorste Kruisband en collateraalbandletsels” evenals “Knieblessure: veel gestelde vragen.”

IMG_2252

2015 herzien

De statistieken hulpaapjes van WordPress.com heeft een 2015 jaarlijks rapport voor deze blog voorbereid.

Hier is een fragment:

In de concertzaal in het Sydney Opera House passen 2.700 mensen. Deze blog werd in 2015 ongeveer 13.000 keer bekeken. Als je blog een concert zou zijn in het Sydney Opera House, zou het ongeveer 5 uitverkochte optredens nodig hebben voordat zoveel mensen het zouden zien.

Klik hier om het complete rapport te bekijken.

#Knie-update 159. RCT wel of geen knieprothese?

Een knieprothese is een goede behandeling voor eindstadium van knie-artrose. Het plaatsen van een totale knieprothese is al jaren een routine-ingreep, maar de chirurgische behandeling van patiënten met knie-artrose was nooit in een gerandomiseerde studie vergeleken met een maximaal conservatieve behandeling met onder andere oefentherapie en pijnstilling. Een Deense trial in The New England Journal of Medicine bevestigt dat een nieuwe knie de klachten effectiever vermindert, maar toont ook het risico op postoperatieve problemen.

Søren Skou et al. randomiseerden 100 patiënten met matige tot ernstige knie-artrose voor ofwel een 12-weeks oefenprogramma in combinatie met paracetamol en ibuprofen, steunzolen en dieetadviezen, ofwel datzelfde programma nadat ook een totale knieprothese was geplaatst. Als belangrijkste uitkomstmaat bepaalden de onderzoekers met een gevalideerde scorelijst na een jaar het functioneren wat betreft pijn, andere symptomen, dagelijkse activiteiten en kwaliteit van leven.

Mensen die waren geopereerd vertoonden een significant sterkere verbetering dan patiënten die niet meteen een nieuwe knie hadden gekregen. Toch ondervonden ook de patiënten die eerst met oefentherapie behandeld waren, duidelijk minder hinder van hun kniegewricht. Bovendien kregen de chirurgisch behandelde patiënten veel vaker een ernstig secundair probleem. Dat ontstond soms in de knie, zoals een wondinfectie, maar soms ook elders in het lichaam, bijvoorbeeld een veneuze trombose. Van de 50 patiënten die initieel voor de conservatieve arm geloot hadden, kreeg overigens een kwart wegens het persisteren van de klachten binnen de follow-upduur van 12 maanden alsnog een prothese.

De auteurs concluderen dat het plaatsen van een knieprothese gemiddeld duidelijk effectiever is in het bestrijden van de pijn en functionele klachten, maar dat dit moet worden afgewogen tegen een significant hoger risico op vervelende complicaties. Ze vermoeden dat er een subgroep van patiënten is die op basis van hun studiegegevens toch liever voor een conservatieve aanpak zou kiezen.

Referentie: 
Skou et al. A Randomized, Controlled Trial of Total Knee Replacement. NEJM 2015;373:1597-1606

#Knie-update 158. Acuut Knieletsel: State of the Art Behandeling 2015

In november 2015 is het Evidence Statement “Acuut Knieletsel” gepubliceerd. De laatste ontwikkelingen op gebied van diagnostiek en behandeling van acute knie(sport)blessures zijn verwerkt in dit wetenschappelijk statement van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Alle vormen van knie-instabiliteit, meniscus en kraakbeenletsels komen aan bod met adviezen en tijdstip van verwijzing. Auteurs zijn Nederlandse autoriteiten op gebied van knie-aandoeningen en revalidatie.

Op 4 december 2015 zullen de nieuwe Evidence Statements “Acuut Knieletsel” en “Revalidatie na Voorste-Kruisbandreconstructie” worden toegelicht met casuistiek op het Symposium de Knie: Samenvatting en Vertaalslag van 2 Evidence Statements (Beatrixgebouw Jaarbeurs, Utrecht). Inschrijven is nog mogelijk. RPA Janssen is een van de sprekers op dit symposium. Hij is mede-auteur van de KNGF Evidence Statement “Acuut Knieletsel” en lid van de klankbordgroep Evidence Statement “Revalidatie na Voorste-Kruisbandreconstructie” namens de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV).

Referenties
Brooymans FAM, Lenssen AF, Engelen-van Melick N, Neeleman-vder Steen CWM, Rondhuis G, Moorsel v SR, Hullegie W, Hendriks HJM, Janssen RPA. Evidence Statement “Acuut Knieletsel”, KNGF 2015

Engelen-van Melick N, Hullegie W, Brooijmans FAM, Hendriks HJM, Neeter C, Tienen van T, Cingel van R. Evidence Statement “Revalidatie na Voorste-Kruisbandreconstructie”, KNGF 2014

logo-fysionet-home

Getagged , , , , , , , ,

#Knie-update 157. Optimaliseren ketenzorg knieblessures goed mogelijk in Nederland

Wanneer kan een huisarts het beste patiënten met knieklachten verwijzen naar een medisch specialist? Heldere inzichten hierover kunnen leiden tot optimale behandeling van patiënten met knieklachten zonder onnodige tweede lijnszorg. Tijdens de Overeindse Dagen 2015 hebben de eerste en tweede lijn een gezamenlijke presentatie gegeven over dit onderwerp. Een samenvatting van deze presentatie kunt u lezen op de website van Coöperatie Orthopedie Groot Eindhoven.

Ongeveer de helft van de Nederlandse bevolking beoefent een sport. Het aantal sportblessures in Nederland ligt jaarlijks rond de 3.700.000. Het NOC-NSF laat zien dat dit aantal vrijwel stabiel blijft, net zoals de onderverdeling hiervan in geslacht en leeftijd. Fitness is de meest populaire sport gevolgd door zwemmen en hardlopen. De meest “gevaarlijke” sporten zijn veldvoetbal (760.000), hardlopen (610.000), fitness (470.000) en tennis (230.000). Zo valt 24% van alle voetbalblessures onder knieblessures [1]. Veldvoetbal leidt tot 47.000 behandelingen/jaar op de spoedeisende hulp (seh) en dat kost gemiddeld €930 per SEH slachtoffer [2].

Ik geef regelmatig onderwijs over de behandeling van knieblessures aan huisartsen, fysiotherapeuten, orthopedisch chirurgen, sportartsen, traumachirurgen en SEH-artsen. Recente wetenschappelijke inzichten hebben aangetoond dat er een betere prognose is voor o.a. sporters als acute letsels van de mediaal collateraalband, lateraal collateraalband en achterste kruisband binnen 1-2 weken worden herkend en adequaat behandeld. Dit sluit aan bij de nieuwste KNGF (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie) Evidence Statement “Acuut Knieletsel” die wordt gepresenteerd op De Dag van de Fysiotherapeut (6 november 2015 te Utrecht) en op het Knie Symposium: Samenvatting en Vertaalslag van 2 Evidence Statements op 4 december 2015, Utrecht.

Voor een “state of the art” anno 2015 behandeling van acute knieklachten is het noodzakelijk dat de behandelprotocollen van eerste en tweede lijn goed op elkaar worden afgestemd. Dit is momenteel nog onvoldoende het geval in Nederland. Ik zie grote voordelen in een betere afstemming tussen de behandeladviezen in de huidige NHG-standaard “Traumatische Knieproblemen” (2010) en het a.s. KNGF Evidence Statement “Acute Knie” (2015) op basis van nieuwe inzichten in de behandeling van acute kniebandletsels. De adequate herkenning en behandeling van deze knieblessures is ook van belang bij 2e lijns zorgverleners. Op deze wijze kan de behandeling van een patient met acuut knieletsel in Nederland worden geoptimaliseerd.

Referenties:
1. MedicalFacts.nl
2. Consument en veiligheid

Getagged , , ,

#Knie-update 156. Adolescente voetballers meer risico op nieuwe scheur voorste kruisband knie!

Revisiechirurgie is een van de belangrijkste eindpunten in de follow-up van voorste kruisbandreconstructies van de knie. Wie scheurt opnieuw de voorste kruisband (VKB) na een eerdere reconstructie? Is het risico op een revisie VKB operatie voorspelbaar aan de hand van patient-specifieke kenmerken? Grote datasets kunnen behulpzaam zijn om deze risico’s in kaart te brengen. De Scandinavische landen hebben een nationaal registratiesysteem van VKB operaties en zijn hiermee wereldwijd koploper in het analyseren van VKB data. In Nederland worden de PROM (Patient Reported Outcome Measures) en in sommige ziekenhuizen uitgebreidere data geregistreerd, maar het is in Nederland helaas nooit gelukt om een nationaal registratiesysteem voor VKB operaties te organiseren ondanks goede pogingen hiertoe in het verleden door o.a. de Dutch Cruciate Knee Society.

Andernord et al. hebben een prospectief cohort onderzocht van 16930 VKB patiënten uit het Zweedse “National Knee Ligament Register” met een follow-up van 2 jaar. De analyse periode was 2005-2013. Patiënten met een primaire VKB met hamstring pezen of knieschijfpees (bone-patella tendon-bone) werden geïncludeerd. De onderzochte patiëntkenmerken waren activiteit ten tijde van het knieletsel, geslacht, leeftijd, lengte, gewicht, BMI (Body Mass Index) en roken. Het primaire eindpunt was gedefinieerd als revisiechirurgie = het vervangen van de eerdere VKB reconstructie. De conclusies van de auteurs:

Het risico op een revisie VKB operatie was:

  • 1.5x hoger bij voetballers
  • 2.5x hoger bij adolescenten
  • 3x hoger bij voetballende adolescenten
  • niet significant gerelateerd aan geslacht, lengte, gewicht, BMI of roken.


Referentie:
Andernord et al. Patient predictors of early revision surgery after anterior cruciate ligament reconstruction. A cohort study of 16,930 patients with 2-year follow-up. Am J Sports Med 2014;43(1)121-127

.foto13

Getagged , , ,

#Knie-update 155. Welke factoren bepalen terugkeer naar voetbal na een VKB operatie?

Een letsel van de voorste kruisband (VKB) van de knie is een ernstig sportletsel. Het komt vaker voor bij voetbal, hockey, ski en zaalsporten. Een operatie (voorste kruisbandreconstructie) is meestal nodig om deze sporten weer te kunnen uitoefenen. In de praktijk blijkt dat niet iedereen na een VKB reconstructie weer kan terugkeren naar het oude sportniveau. Waar ligt dat nu aan? Wie wel en wie niet?

Sandon et al. hebben een studie verricht naar factoren die geassocieerd zijn met terugkeer naar voetbal na een VKB operatie (n=205 patiënten, mannen en vrouwen). 54% keerde terug naar voetbalactiviteiten, 46% niet. Follow-up was 3.2±1.4 jaar. De onafhankelijke negatieve voorspellers voor terugkeer naar voetbal waren geslacht (vrouw), kraakbeenschade in de knie en pijn tijdens activiteit. 10% van de sporters met alle drie de risicofactoren konden maar voetballen na de operatie, terwijl sporters zonder deze drie kenmerken in 76.5% van de gevallen terugkeerden naar hun oude voetbalactiviteit. Pijn tijdens sporten was de meest voorkomende klacht. De auteurs benadrukken het belang van goede voorlichting evenals preventieprogramma’s voor VKB letsels bij voetballers, vooral bij vrouwen.

Referentie:
Sandon A. et al. Factors associated with returning to football after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2015);23:2514-2521

#Knie-update 154. Voetbalvrouwen & hormonen

Dames die voetballen lopen een 2 tot 10x verhoogd risico op een scheur van de voorste kruisband (VKB) van de knie in vergelijking met voetbalmannen. De oorzaken zijn nog niet allemaal bekend, maar gedacht wordt aan hormonale verschillen, verschillend looppatroon evenals bouw en functie van de knie (zie ook#Knie-updates 141, 125, 110, 106, 104, 85 en 82).

Stijak et al. hebben een studie verricht naar de hoeveelheid geslachtshormonen (testosteron, estrogeen en progesteron) bij voetbalsters. Voetbalsters die de VKB hadden gescheurd (na een non-contact trauma) bleken significant kleinere hoeveelheid testosteron, oestrogeen en progesteron te bezitten dan voetbalsters die met een zelfde soort trauma van de knie hun VKB niet hadden gescheurd.

Conclusies van de auteurs:

  • Er was geen relatie tussen een verlaagd niveau van de geslachtshormonen en algehele laxitieit.
  • Voetbalsters met een verminderde hoeveelheid van deze drie hormonen hebben een verhoogd risico op een VKB scheur.
  • Jonge voetbalsters met een verminderde hoeveelheid van deze drie hormonen moeten hun sportactiviteiten beperken in de fase voor de eisprong omdat de hoeveelheid hormonen nog verder daalt in die fase van de menstruele cyclus.

Referentie:
Stijak L et al. The influence of sex hormones on anterior cruciate ligament rupture: female study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2015) 23:2742-2749

#Knie-update 153. Kruisbandoperatie gehad? Pas op voor andere knie!

Een kruisbandscheur van de knie kan grote gevolgen hebben voor sporters. Het kan leiden tot tot een instabiel gevoel bij draaibewegingen van de knie zoals bij voetbal, hockey en zaalsporten. Een voorste kruisbandscheur kan worden geopereerd voor herstel van de kniestabiliteit en terugkeer naar sportactiviteiten. Hierbij kan gebruikt worden gemaakt van lichaamseigen pezen van zowel het aangedane (ipsi-laterale) als het gezonde (contra-laterale) been.

Het is gebleken dat bijna 21% van de geopereerde patiënten ook risico loopt om later de voorste kruisband van de niet-geopereerde (contra-laterale) knie te scheuren. Andernord et al. hebben de voorspellende variabelen onderzocht voor een scheur van de voorste kruisband aan het contra-laterale knie. Zij hebben gekeken naar het landelijk Zweedse voorste kruisband registratiesysteem. Patiënten tussen de leeftijd van 13-59 jaar die een eerste voorste kruisbandoperatie ondergingen met eigen hamstring- of patellapees graft zijn geïncludeerd in de studie. De conclusies van de auteurs:

  • leeftijd < 20 jaar ten tijde van de eerste kruisbandoperatie leidt bij mannen en vrouwen tot een 3x verhoogde kans op een scheur van de kruisband in de contra-laterale knie binnen 5 jaar
  • gebruik van de hamstring graft van het contra-laterale been voor een voorste kruisbandoperatie aan het ipsi-laterale been leidt tot een 3x hoger risico op een scheur van de kruisband binnen 5 jaar in de contra-laterale knie. Met andere woorden, gebruik van pezen als graft van het gezonde been leidt tot een 3x hogere kans op een voorste kruisbandscheur van hetzelfde been binnen 5 jaar bij vrouwen.
  • Niet voorspellend waren geslacht, activiteit ten tijde van het eerste letsel, graft type, meniscus- of kraakbeenletsel van de geopereerde knie.

Er zijn de laatste jaren betere inzichten gekomen over het belang van een zorgvuldige revalidatie na een voorste kruisbandoperatie. In Nederland is in 2014 een Evidence Based Statement Voorste Kruisband Revalidatie verschenen van Nicky Engelen-van Melick et al. Een zorgvuldige revalidatie met juiste kwaliteit van bewegen is belangrijk om de kans op terugkeer naar sport zo groot mogelijk te maken evenals beperking van het risico van een kruisbandscheur in de andere knie. In Scandinavische landen hebben preventieprogramma’s aangetoond dat er een significant kleiner risico is op blessures van zowel de geopereerde als ook de andere knie bij jongere vrouwen. Dit jaar verwacht ik mijn proefschrift af te ronden waarin ik diverse aspecten van “accelerated rehablitation” bij voorste kruisbandreconstructies heb onderzocht.

Referentie:
Andernord et al. Predictors of contralateral anterior cruciate ligament reconstruction: a cohort study of 9061 patients with 5-year follow-upAm J Sports Med. 2015 43(2):295-302

foto21foto13